Ein erhöhter diagnostischer Aufwand (hier: ärztliche Aufnahmeuntersuchung, psychologische Befundung und Ganganalyse) rechtfertige keine akut-medizinische Behandlung i.S einer multimodalen Schmerztherapie
L 11 KR 556/20 | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 31.08.2022
Die Beteiligten streiten über die Kosten einer vollstationär durchgeführten Krankenhausbehandlung.
Der Beklagte ist Träger der nach §§ 108, 109 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenen Klinik für Manuelle Therapie in I. In der Zeit vom 11. bis zum 30. November 2013 wurde dort die bei der Klägerin gesetzlich versicherte, 1967 geborene und als Altenpflegehelferin tätige Patientin (Versicherte) aufgrund sich seit 2012 verstärkender Schmerzen im Lumbalbereich zur Durchführung einer multimodalen schmerztherapie vollstationär aufgenommen […]
Die besonderen Mittel eines Krankenhauses (apparative Mindestausstattung, geschultes pflegepersonal und jederzeit präsenter bzw. rufbereiter Arzt) sind nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht zum Erreichen dieser Ziele erforderlich gewesen.
Auch diesen Aspekt hat der Sachverständige aus Sicht des Senats überzeugend dargelegt. Denn nach seinen Erläuterungen unter Bezugnahme auf die Aktenlage waren weder ein erhöhter diagnostischer Aufwand unter Nutzung der apparativen Ausstattung des Akutkrankenhauses noch die erforderliche Intensität der ärztlichen und pflegerischen Tätigkeit eines solchen festzustellen. So wären sowohl die (diagnostische) Abklärung als auch die multimodale Schmerzbehandlung im offensichtlich rehabilitativen Setting nicht anders erfolgt. Nach Analyse der Behandlungsunterlagen hat der Sachverständige erklärt, dass auch die Therapien im Wesentlichen – nicht ausschließlich, was auch nicht erforderlich ist – durch medizinisches Assistenzpersonal erbracht worden sind. Auch die bei Aufnahme bestehende Beschwerdesymptomatik hat eine akutstationäre Aufnahme aus seiner Sicht nicht gerechtfertigt. Eine stationäre Behandlung in einem Akutkrankenhaus kommt nach Bekunden des Sachverständigen nur in Fällen einer schweren und akuten Schmerzsymptomatik in Betracht. Zwar hat die Versicherte über Schmerzen geklagt, die auf der vas-Skala mit 6-8/10 bezeichnet werden. Es zeigt sich aber eine nur geringe Schmerzmedikation (Celebrex 2x100mg 0 niedrige Dosierung des Medikamentes der WHO Klasse I). Zusätzliche ärztliche Maßnahmen wie z.B. Infiltrationstherapien und therapeutische Lokalanästhesie wurden nicht dokumentiert. Interventionelle Therapien, die der entsprechenden apparativen Standards des Akutkrankenhauses bedürfen, waren nach dem Sachverständigen gleichfalls nicht erforderlich, ggf. sogar kontraindiziert; letzteres kann der Senat indes offen lassen. Sämtliche – oben bereits benannten – diagnostischen Verfahren, die der Beklagte eingesetzt hat, werden nach Erläuterung des Sachverständigen auch in einer Rehabilitationsmaßnahme eingesetzt und bedürfen somit gleichfalls nicht der entsprechenden Ausstattung eines Akutkrankenhauses. Soweit der Beklagte demgegenüber darauf verweist, dass schließlich die Voraussetzungen der abgerechneten OPS-Prozeduren 8-977 und 8-918 vorgelegen hätten, schließt er von der Anspruchshöhe auf den Anspruchsgrund der für die Versicherte ursprünglich geforderten Krankenhausvergütung. Die Frage der Berechtigung der OPS-Prozeduren stellt sich vorliegend nicht.
