AOP: In die Verantwortungssphäre des Krankenhauses fällt es, die Krankenkasse über das Vorliegen eines atypischen Falles zu informieren, der entgegen der Regel stationäre Krankenhausbehandlung rechtfertigt
L 9 KR 503/20 | Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 26.01.2023
In dem streitgegenständlichen Behandlungsfall konnte sich das Gericht nicht davon überzeugen, dass ausschließlich eine stationäre Behandlung erforderlich gewesen war. Bei der durchgeführten operation der Exostose am Zehengrundgelenk handelt es sich um eine regelhaft ambulant durchzuführende Operation nach Abschnitt 1 des aop-katalog 2017. In den der Beklagten von der Klägerin übermittelten §301-er Daten zum Aufenthalt der Versicherten sind keine Gründe für einen stationären Aufenthalt der Versicherten als Ausnahmefall zur regelhaften ambulanten Operation angegeben. Die Klägerin hat auch nicht vorgetragen, entsprechende Gründe angegeben zu haben, obwohl sie dazu nach § 301 Abs. 1 Nr. 3 SGB V verpflichtet gewesen wäre. Einen besonderen Grund für eine ausschließlich stationäre Behandlung ergibt sich auch nicht aus dem weiteren Vortrag der Klägerin im Klageverfahren. […]
Handelt es sich bei einer durchgeführten Operation um eine Maßnahme, die der Kategorie 1 des AOP-Katalogs zuzuordnen und daher in der Regel ambulant durchzuführen ist, vermögen allein medizinische Besonderheiten des Einzelfalls eine vollstationäre Aufnahme bzw. Durchführung der Behandlung zu rechtfertigen.
Liegen keine medizinischen Besonderheiten im Einzelfall vor, hat das krankenhaus keinen Anspruch auf vergütung einer vollstationären Behandlung. Gleiches gilt, wenn die vollstationäre Aufnahme bzw. Durchführung der Behandlung (allein) auf eine unwirtschaftliche Behandlungsplanung des Krankenhauses zurückzuführen ist.
Macht das krankenhaus erstmals im Berufungsverfahren- hilfsweise – die Vergütung für eine ambulante behandlung i. S. e. fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens geltend, ist es unbillig (§ 197a Abs. 1 SGG i. V m. § 161 Abs. 2 VwGO), der krankenkasse auch nur anteilig die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen. Der Begriff „Alternativverhalten“ (lat. „alter“ und „nascere“ = „aus dem Anderen geboren“) besagt, dass beide Behandlungsformen nicht in einem Verhältnis von „major“ zu „minus“ stehen, sondern dass es sich jeweils um ein „aliud“ handelt.
