PrüfvV: Der Nachweis des Zugangs einer Unterlagenanforderung des Medizinischen Dienstes (MDK) beim Krankenhaus obliegt der Krankenkasse
L 8 KR 283/21 | Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 13.06.2024
Der Nachweis des Zugangs einer Unterlagenanforderung des Medizinischen Dienstes (MDK) beim Krankenhaus obliegt der Krankenkasse. Fehlt dieser Nachweis, tritt die materielle Präklusion des § 7 Abs. 2 Satz 6 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2016 nicht ein, die besagt, dass das Krankenhaus bei nicht fristgerechter Übermittlung von Unterlagen nur Anspruch auf den unstreitigen Rechnungsbetrag hat. Die Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV 2016 zur abschließenden Entscheidung und Begründung durch die Krankenkasse wirkt materiell-rechtlich präkludierend: Nach Fristablauf ist eine neue Begründung oder Umstellung des Kürzungsgrundes unzulässig.
Das Hessische Landessozialgericht hatte über die Zulässigkeit einer Vergütungskürzung durch eine Krankenkasse zu entscheiden. Die Klägerin, ein Krankenhaus, hatte eine stationäre Behandlung mit rund 20.714,78 € abgerechnet. Die Beklagte, eine Krankenkasse, zahlte zunächst, kürzte jedoch später auf 15.879,57 €, gestützt auf eine angeblich nicht fristgerecht beantwortete MDK-Anfrage. Das Krankenhaus bestritt jedoch den Zugang dieser Anforderung.
Das Gericht stellte klar: Ohne sicheren Nachweis des Zugangs einer MDK-Unterlagenanforderung beim Krankenhaus kann die Kasse sich nicht auf die Präklusionsregelung des § 7 Abs. 2 Satz 6 PrüfvV stützen. Die von der Kasse vorgelegten Zustellnachweise waren widersprüchlich und zeigten etwa ein Zustelldatum vor Erstellung des Schreibens.
Konsequenz: Die Frist zur Übermittlung begann nicht zu laufen – der pauschale Hinweis auf die Fristversäumnis durch das Krankenhaus war damit unbegründet.
