Fehlbelegung: Keine stationäre Krankenhausvergütung für das elektive Erlernen einer Abführmethode (PAI) bei chronischer Querschnittlähmung
L 4 KR 83/24 | Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 26.5.2025
Eine stationäre Krankenhausbehandlung ist nach § 39 Abs. 1 SGB V nur dann erforderlich, wenn das Behandlungsziel nicht durch ambulante oder rehabilitative Maßnahmen erreicht werden kann (Nachrang der Krankenhausbehandlung). Das Erlernen und Etablieren einer peranalen Irrigation (PAI) zur Behandlung einer neurogenen Darmstörung bei langjähriger Querschnittlähmung stellt eine rehabilitative Maßnahme dar. Liegt kein akuter Behandlungsbedarf vor, der den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses (jederzeit präsente Ärzte, apparative Mindestausstattung) erfordert, und könnte die Maßnahme ebenso in einer spezialisierten Rehabilitationseinrichtung durchgeführt werden, besteht kein Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse (primäre Fehlbelegung). Ein rehabilitativer Charakter der Behandlung überwiegt, wenn die Maßnahme der Stabilisierung eines Zustands und der Verbesserung der Lebensqualität dient, ohne dass eine kurative (heilende) Zielsetzung im Vordergrund steht.
Gegenstand des Verfahrens war die Abrechnung eines vollstationären Aufenthalts vom 28. September bis 20. Oktober 2016 durch eine Universitätsklinik für einen querschnittgelähmten Patienten. Ziel war das elektive Erlernen der peranalen Irrigation (PAI) zur Behandlung einer neurogenen Darmstörung. Die Klinik rechnete hierfür rund 15.300 € ab. Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung größtenteils mit der Begründung, die Maßnahme könne ambulant oder in einer Rehabilitationsklinik erfolgen, und verrechnete bereits gezahlte Beträge mit anderen Forderungen.
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg wies die Berufung der Klinik zurück. Es kam zu dem Ergebnis, dass die stationäre Aufnahme eine primäre Fehlbelegung darstellte. Das Gericht hob hervor, dass die vollstationäre Krankenhausbehandlung die intensivste und teuerste Versorgungsform ist und nachrangig gegenüber ambulanten oder rehabilitativen Leistungen zu prüfen ist. Ein Vergütungsanspruch entsteht nur, wenn die besonderen Mittel des Krankenhauses zwingend erforderlich sind (z. B. 24-Stunden-Präsenz von Ärzten, apparative Mindestausstattung). Die PAI diente der Stabilisierung eines chronischen Zustands und der Vermeidung von Komplikationen. Es lag keine akute Verschlechterung vor, und die Maßnahme hatte keinen kurativen Charakter. Die meisten Tätigkeiten bestanden in pflegerischer Anleitung und Therapie, was typischerweise rehabilitative Leistungen darstellt. Die erforderlichen fachlichen Kompetenzen und Geräte sind auch in spezialisierten Querschnitt-Rehabilitationskliniken vorhanden. Das Gericht stellte klar, dass kein zwingender Grund vorliegt, die Maßnahme in einem Akutkrankenhaus durchzuführen.
Da das Behandlungsziel auch in einer Rehabilitationsklinik erreicht werden konnte, war die vollstationäre Akutbehandlung nicht notwendig. Die Krankenkasse durfte die Vergütung verweigern und Aufrechnungen vornehmen.
