Eine Übersendung von Behandlungsunterlagen durch die Klinik an einen örtlich zuständigen, aber nicht beauftragten MDK führe nicht zur Fristwahrung i.R der PrüfvV

L 11 KR 1024/23 KH | | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 20.03.2024

Die nicht fristgerechte Übersendung von Behandlungsunterlagen an den zuständigen Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) führe gemäß § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 zur materiellen Präklusion, sodass diese Unterlagen in einem späteren Gerichtsverfahren zur Begründung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses nicht mehr berücksichtigt werden können. Eine Übersendung an einen örtlich zuständigen, aber nicht beauftragten MDK führe nicht zur Fristwahrung.

Das Landessozialgericht wies die Klage eines Krankenhauses auf Zahlung von restlichen Behandlungskosten ab, da das Krankenhaus Behandlungsunterlagen nicht fristgerecht an den zuständigen MDK übermittelt hatte. Der MDK U., der die Prüfung hätte durchführen müssen, erhielt die Unterlagen zwar rechtzeitig, jedoch war diese nicht der zuständige MDK. Stattdessen wurden die Unterlagen an den örtlich zuständigen MDK Q. geschickt, der keinen Prüfauftrag hatte und die Unterlagen zurücksandte. Die Beklagte rechnete daraufhin einen Betrag auf, da die Unterlagen nicht fristgerecht eingereicht wurden.

Das LSG stellte fest, dass der Vergütungsanspruch des Krankenhauses aufgrund der materiellen Präklusion gemäß § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 erloschen war, da die Unterlagen nicht rechtzeitig beim zuständigen MDK U. eingegangen waren. Eine vermeintliche Üblichkeit der Übersendung an den regional zuständigen MDK oder das Fehlen einer ausdrücklichen Information durch die Krankenkasse über die Beauftragung eines anderen MDK entlasteten das Krankenhaus nicht von der Verantwortung.

Die Aufrechnung der Krankenkasse war gemäß den Bestimmungen des Zahlungsavis wirksam, da die Erstattungsansprüche klar und hinreichend bestimmt bezeichnet waren.