Zur Abrechenbarkeit einer Pankreaskopf-Resektion (OPS 5-524.2) innerhalb der Mindestmengenregelung, Annahme einer positiven Prognose unter Härtefallgesichtspunkten

L 5 KR 212/18 | Nordrhein-Westfalen , vom 17.01.2019 rechtskräftig  

Es ist zwischen den Beteiligten sowohl unumstritten, dass der Versorgungsauftrag der Klägerin die bei der Versicherten der Beklagten durchgeführte partielle Resektion des Pankreas: Pankreaskopfresektion, pyloruserhaltend (-Kode 5-524.2) umfasst, als auch, dass diese Behandlung medizinisch indiziert war und nur unter ären Bedingungen erfolgen konnte. Da sich aus den von den Beteiligen vorgelegten Unterlagen auch kein Anlass ergibt, an einer dieser Vergütungsvoraussetzungen i. S. d. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V bzw. § 8 Abs. 1 S. 3 KHEntgG zu zweifeln, drängen sich diesbezüglich auch keine weitergehenden Ermittlungen auf.

Der Senat sieht es jedoch aufgrund der Gesamtumstände des Falles als erwiesen an, dass hieraus kein vergütungsausschließendes Leistungserbringerverbot in folgt.

Nach § 137 Abs. 3 S. 2 SGB V in der bis zum 31.12.2015 gültigen Fassung (im Folgenden a.F.) richtete sich die kalenderjährlich vorzunehmende Prognose für das Folgejahr maßgeblich danach, ob die Mindestmenge im abgelaufenen Kalenderjahr erreicht wurde (vgl. hierzu grundlegend: , Urteile vom 14.10.2010, 27.11.2014 und 17.11.2015, je a.a.O.) während § 136b Abs. 4 S. 4 SGB V in der seit dem 01.01.2016 gültigen Fassung (im Folgenden: n.F.) abweichend für die kalenderjährlich anzustellende Prognose das Erreichen der Mindestmenge im abgelaufenen Kalenderjahr lediglich als Regelfall für eine positive Prognose bezeichnet und in den S. 3-8 näheres zum Prozedere der Prognose regelt.

Zur Überzeugung des Senates ist unter Anwendung beider Gesetzesfassungen davon auszugehen, dass die Beklagte die durchgeführte Pankreasbehandlung auch in 2016 durchführen durfte und insoweit vergütungsberechtigt war, so dass es dahinstehen kann, ob das bis zum 31.12.2015 oder das ab dem 01.01.2016 geltende Recht zum Tragen kommt.

Aus diesem Grunde braucht der Senat ebenfalls nicht zu entscheiden, ob es von der Beklagten treuwidrig ist, sich darauf zu berufen, dass die Prognose für das Folgejahr aufgrund der Planbarkeit der Leistungen bereits zum Ende des Vorjahres vorliegen muss und nur aufgrund der dann vorliegenden Zahlen getroffen werden kann, wenn sie selbst nach übereinstimmendem Sachvortrag der Beteiligten im Verhandlungstermin die notwendigen Ermittlungen/die maßgebliche Datenerhebung erst zu Beginn des Folgejahres durchführt.

Nach beiden Gesetzesfassungen durfte die Klägerin für 2016 die berechtigte Erwartung hegen, die gesetzliche Mindestmenge voraussichtlich zu erfüllen. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

Das könnte Dich auch interessieren …