Kodierung von Nebendiagnosen: Klinische Relevanz und therapeutische Konsequenz am Beispiel des Lungenkollapses (Atelektase) ICD J98.1 (2019)
L 10 KR 45/23 | Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 09.12.2025
Ein klinischer Befund (hier: eine Plattenatelektase/Lungenkollaps) darf nach der DKR D003l nur dann als Nebendiagnose kodiert werden, wenn er das Patientenmanagement über die bloße Befunderhebung hinaus beeinflusst hat. Ein diagnostischer Aufwand, der primär zum Ausschluss einer anderen Erkrankung (hier: Lungenarterienembolie) betrieben wurde, rechtfertigt nicht die Kodierung eines dabei entdeckten Nebenbefundes, wenn dieser keine eigenen therapeutischen Konsequenzen oder weiterführenden spezifischen Diagnostiken nach sich zieht. Die bloße Gabe von Sauerstoff bei akuter Atemnot stellt eine unspezifische Symptombehandlung dar und genügt nicht als spezifische therapeutische Maßnahme zur Begründung eines Lungenkollapses als Nebendiagnose, wenn keine weiteren lungenkollapsspezifischen Maßnahmen (z. B. Atemphysiotherapie, Bronchoskopie) erfolgen.
Das Landessozialgericht weist die Berufung des klagenden Krankenhausträgers zurück und bestätigt die Entscheidung des Sozialgerichts Kiel, wonach die Kodierung eines Lungenkollapses (ICD-10-GM 2019: J98.1) als Nebendiagnose im konkreten Fall unzulässig war. Im Zentrum der Entscheidung steht die Frage, unter welchen Voraussetzungen ein radiologisch festgestellter Befund als kodierfähige Nebendiagnose im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR 2019) anerkannt werden kann und welche Auswirkungen dies auf die DRG-Gruppierung hat.
Zunächst stellt der Senat die vergütungsrechtlichen Grundlagen dar. Die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen richtet sich gemäß § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 KHEntgG und § 17b KHG nach dem G-DRG-System. Die konkrete DRG ergibt sich aus der automatisierten Gruppierung anhand der im § 301-Datensatz übermittelten Diagnosen (ICD-10-GM 2019) und Prozeduren (OPS 2019). Maßgeblich sind daneben die Deutschen Kodierrichtlinien 2019, deren normative Wirkung durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts anerkannt ist. Welche DRG abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus dem zertifizierten Grouper unter Einbeziehung dieser Regelwerke.
Im vorliegenden Fall hatte das Krankenhaus die Behandlung der Versicherten nach DRG H41C abgerechnet. Ausschlaggebend hierfür war unter anderem die Kodierung der Nebendiagnose J98.1 (Lungenkollaps/Atelektase), die als CC-relevante Diagnose zu einer höheren Bewertungsrelation führte. Nach Streichung dieser Nebendiagnose ergab sich jedoch die DRG H41E mit einer um 3.649,07 Euro geringeren Vergütung. Entscheidend war somit, ob die Atelektase kodierfähig war.
Das Gericht legt die maßgebliche Kodierrichtlinie DKR 2019 D003l ausführlich aus. Danach ist eine Nebendiagnose eine Krankheit oder Beschwerde, die gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Aufenthalts entwickelt und das Patientenmanagement in der Weise beeinflusst, dass mindestens einer der folgenden Faktoren erforderlich ist: therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen oder erhöhter Betreuungs-, Pflege- oder Überwachungsaufwand. Die Formulierung „irgendeiner der Faktoren“ erscheint zunächst weit gefasst. Allerdings enthält dieselbe Richtlinie eine einschränkende Regelung: Abnorme Labor-, Röntgen- oder sonstige diagnostische Befunde sind nicht zu kodieren, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik. Diese systematische Zusammenschau führt den Senat zu einer restriktiven Auslegung: Nicht jeder im Rahmen diagnostischer Maßnahmen festgestellte Befund ist automatisch als Nebendiagnose kodierfähig.
Teleologisch begründet das Gericht diese Sichtweise damit, dass das DRG-System keine Anreize für eine inflationäre Kodierung zufälliger oder diagnostisch miterfasster Befunde schaffen soll. Diagnostische Leistungen werden bereits über OPS-Kodes – etwa für CT-Untersuchungen – im Gruppierungsprozess berücksichtigt. Würde jede durch Diagnostik entdeckte Auffälligkeit als Nebendiagnose anerkannt, könnte dies zu einer systemwidrigen Aufwertung von Fällen führen. Die DKR dienen daher der Begrenzung auf behandlungsrelevante Diagnosen.
Im konkreten Fall analysiert der Senat den dokumentierten klinischen Ablauf. Die Patientin entwickelte am Morgen des 24. September 2019 akute Luftnot mit Oxygenisierungsstörung. Es erfolgte eine Sauerstoffgabe, eine Blutgasanalyse, ein Röntgen-Thorax sowie anschließend ein CT-Thorax. Im Röntgenbefund wurde eine Plattenatelektase beschrieben. Das CT wurde jedoch ausdrücklich mit der Fragestellung des Ausschlusses einer Lungenarterienembolie angeordnet. Auch die Bestimmung der D-Dimere diente dieser Verdachtsdiagnose. Der Senat wertet die Gesamtdokumentation dahingehend, dass sämtliche diagnostischen Maßnahmen primär der Abklärung einer Lungenarterienembolie zuzuordnen waren. Die Atelektase war demnach ein Nebenbefund im Rahmen dieser Diagnostik.
Entscheidend ist für das Gericht, dass nach Feststellung der Plattenatelektase keine spezifische weiterführende Diagnostik hinsichtlich eines Lungenkollapses erfolgte. Insbesondere wurde keine bronchoskopische Abklärung oder andere gezielte Maßnahme eingeleitet. Ebenso wenig wurden therapeutische Konsequenzen gezogen, wie sie bei einer behandlungsbedürftigen Atelektase zu erwarten gewesen wären (z.B. bronchodilatatorische Therapie, inhalative Maßnahmen, Atemphysiotherapie oder antibiotische Behandlung). Die verabreichte Sauerstoffgabe bewertet der Senat als unspezifische Symptombehandlung bei Hypoxämie. Sie sei nicht eindeutig einer Atelektase zuzuordnen, sondern komme bei zahlreichen kardiopulmonalen Ursachen in Betracht. Da die Sauerstoffsättigung sich rasch normalisierte und keine weitere spezifische Behandlung erfolgte, fehle es an einer behandlungsrelevanten eigenständigen Diagnose „Lungenkollaps“.
Das Gericht grenzt zudem zur Kodierregel DKR 2019 D008b für Verdachtsdiagnosen ab. Danach sind bei nicht bestätigten und nicht behandelten Verdachtsdiagnosen grundsätzlich nur die Symptome zu kodieren. Vorliegend sei die akute respiratorische Insuffizienz (J96.00) als Symptom kodierfähig gewesen. Die Atelektase hingegen habe weder als gesicherte noch als behandlungsrelevante Diagnose das Patientenmanagement beeinflusst.
Insgesamt gelangt der Senat zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen der DKR 2019 D003l nicht erfüllt sind. Weder lag eine eigenständige weiterführende Diagnostik im Hinblick auf die Atelektase vor noch eine therapeutische Konsequenz. Der radiologische Befund stellte daher lediglich einen abnormen diagnostischen Befund ohne eigenständige klinische Relevanz dar und war nicht als Nebendiagnose kodierfähig. Folglich war die Abrechnung nach DRG H41C unzutreffend; zutreffend war die Gruppierung in DRG H41E.
Abschließend befasst sich das Gericht mit den formellen Anforderungen der PrüfvV. Zwar hatte die Krankenkasse den Erstattungsbetrag nicht ausdrücklich beziffert, jedoch bestand zwischen den Beteiligten eine langjährige Praxis, in der lediglich der anerkannte Zahlungsbetrag mitgeteilt und im Sammelavis verrechnet wurde. Da das Krankenhaus dieser Vorgehensweise nicht rechtzeitig widersprochen hatte, konnte sich die Krankenkasse auf Vertrauensschutz berufen. Der materielle Erstattungsanspruch blieb daher wirksam.
Die Berufung wurde insgesamt zurückgewiesen. Ein Anspruch auf die geltend gemachte Mehrvergütung bestand nicht, ebenso wenig ein Zinsanspruch. Das Urteil unterstreicht die enge Bindung der Kodierung an die konkrete Managementrelevanz einer Diagnose und bestätigt die restriktive Auslegung der DKR im Sinne der höchstrichterlichen Rechtsprechung.
