Das Nachmelden eines Zusatzentgeltes (hier: ZE106.13 Selektive Embolisation mit Metallspiralen) ist i.R des Rechnungskorrekturverbotes unzulässig

S 7 KR 767/23 | sozialgericht München, Urteil vom 21.11.2023

Leitsätze:

• Das Fehlerverfahren nach § 11 Abs. 1 lit. a prüfvv regelt systemimmanente Rechnungskorrekturen, welche Fehler der Datenerfassung und datenübermittlung betreffen.
• § 3 S. 1 PrüfvV betrifft ausschließlich die Einzelfallprüfung, nicht jedoch die Rechnungskorrektur gem. § 17c Abs. 2a S. 3 KHG.
• Seit dem 1.1.2016 ist die Krankenkasse zu einer eigenständigen, sachlich-rechnerischen Prüfung einer Abrechnung nicht befugt, da die Krankenkasse gem. § 275c Abs. 1 S. 1 SGB V zu diesem Zweck den Medizinischen Dienst einzuschalten hat. Für eine Prüfung iSd § 3 PrüfvV muss daher dieses Prüfverfahren eingeleitet werden.
• Der Ausschlusstatbestand des § 17c Abs. 2a S. 1 KHG ist auf offensichtliche Unrichtigkeiten der Abrechnung nicht anzuwenden.

das krankenhaus macht einen Anspruch auf Zahlung eines Zusatzentgelts für eine selektive Embolisation mit Metallspiralen geltend, die sie bei einem Patienten im Rahmen einer stationären Behandlung durchgeführt hat. Die Krankenkasse hat die ursprüngliche Rechnung des Krankenhauses in Höhe von 7.542,82 Euro vollständig beglichen, lehnt aber die Nachforderung von 2.954,68 Euro ab. Sie beruft sich darauf, dass das krankenhaus das Zusatzentgelt nicht fristgerecht abgerechnet hat und dass es sich um eine unzulässige Doppelabrechnung handelt. Das Krankenhaus ist der Auffassung, dass sie das Zusatzentgelt nachberechnen durfte, weil es sich um einen offensichtlichen Fehler handelte und weil der OPS-Code für die Embolisation bereits in der ersten Rechnung enthalten war […]

Die Klage des Krankenhauses hat keinen Erfolg

Nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse ist eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus gemäß § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG ausgeschlossen, es sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des Medizinischen Dienstes oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist. Normzweck des § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG ist die Beschleunigung und Vereinfachung des Abrechnungsverfahrens. Diesem Zweck gibt der Gesetzgeber den Vorzug gegenüber der materiellen Richtigkeit der Abrechnung. Nach der Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse ist gemäß dem Willen des Gesetzgebers eine Korrektur der Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen (§ 17c Abs. 2a S. 1 KHG). Nur zur Umsetzung des Ergebnisses einer Prüfung des Medizinischen Dienstes oder eines rechtskräftigen Urteils darf die Rechnung noch nachträglich korrigiert werden. Weitere Prüfungen der Abrechnung finden nach Abschluss der Einzelfallprüfung nicht statt […]

Nach Ansicht der Kammer lag keine offensichtliche korrekturbedürftige Unrichtigkeit vor. Es handelt sich nicht um einen Abrechnungsfehler, welcher der Krankenkasse ins Auge springen musste. Insbesondere war es nicht zwangsläufig notwendig, dass bei der Verwendung des OPS 8-836.nd stets das Zusatzentgelt 76ZEA513 kodiert werden musste. So könnten beispielsweise kostenlos überlassene Coils zum Einsatz gekommen sein.

Es kann dahinstehen, ob eine einschränkende Auslegung des § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG notwendig ist, wenn in zeitlicher Nähe zur ersten Datenübermittlung eine Korrektur der Abrechnungsdaten erfolgt, um insbesondere Flüchtigkeitsfehler zu korrigieren. Ein solcher Fall liegt hier nicht vor, da das Krankenhaus die Korrektur erst neun Monate nach der ersten Datenübermittlung vorgenommen hat. Über einen absehbaren Zeitraum von wenigen Wochen hinaus würden nachträgliche Korrekturen dem Gesetzeszweck jedoch zuwiderlaufen, eine Beschleunigung und Vereinfachung des Abrechnungsverfahrens zu bewirken. Dementsprechend ist der Vergütungsanspruch erloschen. Die Klage ist unbegründet und war mithin abzuweisen.