Wirtschaftlichkeitsgebot bei Implantation einer CAD/CAM-Endoprothese
L 5 KR 170/20 | landessozialgericht nordrhein-Westfalen, urteil vom 30.06.2022
Die stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten war zwar erforderlich, um eine Knieendoprothese zu implantieren, auch die medizinische indikation für die endoprothetische Versorgung selbst ist nicht zweifelhaft. Die der Versicherten implantierte CAD/CAM- Individualprothese war zwar zweckmäßig, weil sie für die endoprothetische Versorgung des Kniegelenks geeignet war. Sie überschritt aber das in diesem Einzelfall angezeigte Maß an Leistungen und war somit nicht notwendig (ausreichend) i.S.d. §§ 2 Abs. 1, 12 SGB V, sondern eine Überversorgung. Die Wahl der CAD/CAM-Prothese, d.h. einer solchen, die individuell (personalisiert) mit Hilfe von CAD/CAM hergestellt wird und gemäß der Kodierung zu einem höheren Aufwand und damit höheren Kosten führt als eine konfektionierte Prothese (i.S. der unter 5-822.0 – 5-822.8 OPS-Kode 2014 aufgeführten), war nicht wirtschaftlich. Ausreichend war vielmehr eine konfektionierte (Standard-)Prothese.
Der entlassungsbericht vom 07.10.2016 begründet die Verwendung der CAD/CAM-Prothese wie folgt: „Aufgrund des hohen Anspruchs sowie des jungen Lebensalters und der damit verbundenen hohen Erwartung und den bekanntermaßen hohen Revisionsraten aktiver Patienten wird zum Erreichen einer physiologischeren Knie-Kinematik und/oder knochensparenden Implantation eine CAD/CAM-Prothese gewählt“. […]
