PrüfvV: Fehlende Mitteilung der Leistungsentscheidung der KK: Keine Aufrechnung möglich
L 5 KR 357/22 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 01.02.2024
Der Senat ist überzeugt, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Leistungsentscheidung zur wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistung und die wesentlichen Gründe hierfür nicht innerhalb der neunmonatigen frist gemäß § 8 Satz 3 der prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) mitgeteilt hat. Daher kann die Krankenkasse den strittigen vergütungsanspruch nicht mehr aufrechnen.
Die Rechtsfolge eines nicht fristgerecht mitgeteilten Ergebnisses eines Prüfverfahrens beschränkt sich auf die fehlende Aufrechnungsmöglichkeit, nicht jedoch auf einen vollständigen Anspruchsverlust. Dies ergibt sich aus der PrüfvV, einer vertraglichen Vereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Die Grundsätze der Vertragsauslegung finden hier Anwendung. Ein vollständiger Anspruchsverlust wäre jedoch offensichtlich nicht im Interesse der krankenkassen, da sie keinen Einfluss auf die Bearbeitungsgeschwindigkeit des Medizinischen Dienstes der krankenversicherung (MDK) haben. Eine solche Regelung hätte explizit festgelegt werden müssen.
