Bundestag hat das MDK-Reformgesetz beschlossen

Kurz nach Mitternacht wurde das MDK-Reformgesetz vom Bundestag beschlossen und die Beschlussempfehlung 19/14871 angenommen.

Zur Krankenhausabrechnungsprüfung

  • Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung der Rechnung des Krankenhauses spätestens vier Monate (statt 3) nach deren Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen.
  • Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse bis zu 12,5 Prozent (statt 10%) der bei ihr je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
  • Im Jahr 2020 haben die Krankenhäuser neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag in Höhe von 10 Prozent dieses Differenzbetrages, mindestens jedoch in Höhe von 300 Euro an die Krankenkassen zu zahlen. Ab dem Jahr 2021 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen….
  • Krankenhäuser, die die strukturellen Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht erfüllen, dürfen die Leistungen ab dem Jahr 2021 nicht vereinbaren und nicht abrechnen. Soweit Krankenhäusern die Bescheinigung über die Einhaltung der Strukturmerkmale nach Absatz 2 aus von ihnen nicht zu vertretenden Gründen erst nach dem 31. Dezember 2020 vorliegt, können diese Krankenhäuser bis zum Abschluss einer Strukturprüfung bislang erbrachte Leistungen weiterhin vereinbaren und abrechnen.
  • Nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse ist eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen, es sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des Medizinischen Dienstes oder eines rechts-kräftigen Urteils erforderlich ist. Nach Ab-schluss einer Prüfung nach § 275 Absatz 1 Nummer 1 des Fünften Buches Sozialgesetz-buch erfolgen keine weiteren Prüfungen der Krankenhausabrechnung durch die Kranken-kasse oder den Medizinischen Dienst. In der Vereinbarung nach Absatz 2 Satz1 können von den Sätzen 1 und 2 abweichende Rege-lungen vorgesehen werden.
  • Eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung findet nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist.

Verlängerung der Frist für die Einleitung der Prüfung
Die Frist, innerhalb derer die Krankenkassen nach dem Eingang der Rechnung entscheiden können, ob sie den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Prüfung der Rechnung beauftragen, wird von drei auf vier Monate verlängert. Die Krankenkassen erhalten dadurch mehr Zeit, um eine gezielte Auswahl der durch den MD zu prüfenden Rechnungen treffen zu können.

Erhöhung der Prüfquote für das Jahr 2020
Durch die Regelung wird die maximal zulässige Prüfquote für das Jahr 2020 auf 12,5 Prozent festgesetzt. Dadurch wird der Prüfumfang begrenzt, jedoch nicht in einem so intensiven Umfang wie bisher geplant.

Einführung eines Aufschlags auf den zurückzuzahlenden Differenzbetrag im Jahr 2020
Durch die Regelung wird bereits für das Jahr 2020 ein Aufschlag festgelegt, den die Krankenhäuser zusätzlich zu der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag an die Krankenkassen zu zahlen haben. Im Vorgriff auf das ab 2021 geltende Prüfquotensystem beträgt der Aufschlag 10 Prozent der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag, mindestens jedoch 300 Euro. Dieser Aufschlag gilt einheitlich für alle Krankenhäuser, da für die ab 2021 geltende Differenzierung der Aufschläge die erforderliche Datengrundlage noch nicht vorhanden ist. Durch die Regelung wird bereits im Jahr 2020 ein Anreiz für eine regelkonforme Rechnungsstellung gesetzt.

Einführung eines Mindestaufschlags auf den Abrechnungsbetrag und Anpassung des Höchstbetrags des Aufschlags ab dem Jahr 2021
Ergänzend zu einem Höchstbetrag, den ein Krankenhaus maximal als Aufschlag auf den an die Krankenkasse zurückzuzahlenden Differenzbetrag zu leisten hat, wird ein Mindestbetrag in Höhe von 300 Euro eingeführt. Hier-
durch wird der Anreiz für die Krankenhäuser zur regelkonformen Abrechnung erhöht. Neben der Einführung eines Mindestbetrags wird der Höchstbetrag in seiner Höhe angepasst. Es wird nicht wie bislang eine absolute Obergrenze festgelegt, sondern eine prozentuale Obergrenze in Abhängigkeit von dem auf Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrag. Der Höchstbetrag beläuft sich auf maximal 10 Prozent des geminderten Abrechnungsbetrages. Dabei hat der Mindestbetrag in Höhe von 300 Euro Vorrang vor dem Höchstbetrag. Dies bedeutet, dass auch bei Abrechnungsbeträgen unterhalb von 3 000 Euro ein Aufschlag in Höhe des Mindestbetrages von 300 Euro anfällt.

Berücksichtigung von Prüfergebnissen bei der Ermittlung von tagesbezogenen Pflegeentgelten
Mit der Änderung von § 275c Absatz 6 Nummer 1 wird vorgegeben, dass Prüfergebnisse bei den Pflegeentgelten insoweit umzusetzen sind, dass in Fällen, in denen es nach einer Prüfung bei der Abrechnung von voll- oder teilstationären Entgelten verbleibt, für die Ermittlung der tagesbezogenen Pflegeentgelte die ursprünglich berücksichtigten Belegungstage beibehalten werden. Eine geänderte Eingruppierung, die zu einem anderen stationären Entgelt führt, ist demgegenüber umzusetzen. Ist Ergebnis der Prüfung, dass anstelle von voll – oder teilstationären  Entgelten eine ambulante oder vorstationäre Vergütung abzurechnen ist, entfällt mit der Abrechnung der stationären Entgelte auch die Möglichkeit zur Abrechnung von tagesbezogenen Pflegeentgelten. Damit wird die praktische Umsetzbarkeit von Prüfergebnissen gewährleistet, die sich aus Prüfanlässen ergeben, die jenseits der Abrechnung von tagesbezogenen Pflegeentgelten entstehen und die Rückwirkungen auf die Abrechnung der Pflegeentgelte haben. Die bisher geforderte vollständige Unterbindung von Auswirkungen auf die zuerst abgerechneten Pflegeentgelte hätte in der softwaretechnischen Umsetzung zu Problemen geführt. Hinzuweisen ist auf die Geltung von § 6a Absatz 5 des Krankenhausentgeltgesetzes, wonach Abweichungen der Erlöse von der Höhe des vereinbarten Pflegebudgets vollständig über das Pflegebudget für den nächstmöglichen Vereinbarungszeitraum auszugleichen sind.

Übergangsregelung für die erstmalige Prüfung von Strukturmerkmalen
Die Änderung stellt ab auf mögliche Verzögerungen bei der Durchführung von Strukturprüfungen nach § 275d, die nicht vom einzelnen Krankenhaus zu vertreten sind und die zu einer Übermittlung des Prüfergebnisses erst nach dem 31. Dezember 2020 führen. Für diesen Fall wird gewährleistet, dass betroffene Krankenhäuser bis zum Abschluss einer Strukturprüfung bislang erbrachte Leistungen weiterhin vereinbaren und abrechnen können. Die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen werden auch dann nicht rückabgewickelt, wenn im Rahmen der Strukturprüfung festgestellt wird, dass die Strukturmerkmale zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht erfüllt waren. Eine sehr späte Beauftragung des Medizinischen Dienstes durch das Krankenhaus mit der Durchführung einer Strukturprüfung im Verlauf des Jahres 2020, die einen fristgerechten Abschluss der Prüfung nicht erwarten lässt, kann jedoch dazu führen, dass das Ergebnis der Prüfung aus von dem Krankenhaus zu vertretenden Gründen nicht vorliegt. Sofern ein Krankenhaus gegen das Prüfergebnis des Medizinischen Dienstes klagt, kann es auf Grund der aufschiebenden Wirkung der Klage die entsprechenden Leistungen weiter vereinbaren und abrechnen; der Ausschluss nach § 275d Absatz 4 Satz 1 gilt insofern erst ab dem Zeitpunkt der Rechtskraft der Entscheidung, die die Nichterfüllung der Strukturvoraussetzungen ausweist.

Anpassung der Sachkostenkorrektur
Mit der Änderung wird die inzwischen abgelaufene Frist aus dem Jahr 2016 für die erstmalige Vereinbarung der Rahmenbedingungen für die Sachkostenkorrektur gestrichen. Die weitere Änderung ist eine Folge der Einführung der neuen Pflegepersonalkostenfinanzierung durch das Pflegebudget und der Ausgliederung dieser Kosten aus der Fallpauschalenvergütung. Es wird geregelt, dass die Sachkostenkorrektur, mit der eine systematische Übervergütung der Sachkosten vermieden wird, ausschließlich inner- halb der Fallpauschalenvergütung erfolgt. Die abgesenkten Sachkostenanteile sind daher ausschließlich den mit den Fallpauschalen vergüteten Kosten zuzuordnen, d. h. insbesondere den Personalkosten ohne die Pflegepersonalkosten in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen. Hierdurch erfolgt eine finanzierungsneutrale Umsetzung der Sachkostenkorrektur, ohne dass dem Krankenhausbereich Mittel entzogen oder zugeführt werden. Die angepasste Sachkostenkorrektur ist nach Inkrafttreten des Gesetzes, d. h. erstmals im Rahmen der Weiterentwicklung des Vergütungssystems für das Jahr 2021 anzuwenden.

Geltung der Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene
Die Änderung von § 19 Absatz 4 Satz 3 soll verhindern, dass der Zeitpunkt der Rechnungsstellung in Abhängigkeit von dem Inhalt einzelner Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene gestaltet wird. Daher wird für die grundsätzliche Geltung der Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene anstelle des Datums der Krankenhausabrechnung auf das Datum der Krankenhausaufnahme abgestellt. Es bleibt ferner dabei, dass die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses zudem für die Prüfung von Krankenhausabrechnungen zu Grunde zu legen sind, die bereits Gegenstand einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst sind.

Vorgaben zur Geltung von Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene erfolgen durch den neu gefassten § 19 Absatz 4 Satz 3. Vor diesem Hintergrund wird Absatz 6 vereinfacht. Absatz 6 gibt unverändert vor, dass Entscheidungen des Schlichtungsausschusses zu veröffentlichen sind und für die Anwender im Krankenhausbereich als Kodierregeln gelten.

Änderung der Höhe der vorläufigen tagesbezogenen Pflegeentgelte
Ab dem Jahr 2020 erfolgt die Abzahlung der Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser über tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6a. Zur Ermittlung der tagesbezogenen Pflegeentgelte wird der krankenhausindividuelle Pflegeentgeltwert nach § 6a Absatz 4 mit der entsprechenden Bewertungsrelation aus dem Pflegeerlöskatalog nach § 17b Absatz 4 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes multipliziert. Da vor der erstmaligen Vereinbarung des Pflegebudgets der krankenhausindividuelle Pflegeentgeltwert nach § 6a Absatz 4 noch nicht berechnet werden kann, ist nach Satz 1 ersatzweise ein Betrag in Höhe von 146,55 Euro zugrundezulegen. […]

Weiterentwicklung der Daten nach § 21 KHEntgG
Die Änderung von § 21 Absatz 2 Nummer 1 Buchstabe e sieht im Zusammenhang mit der Datenübermittlung zur Anzahl des Pflegepersonals im Krankenhaus ab dem Datenjahr 2019 verschiedene Weiterentwicklungen vor. Ne- ben dem in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen insgesamt beschäftigten Pflegepersonal ist zukünftig auch die Anzahl des darüber hinaus im Krankenhaus insgesamt beschäftigten Pflegepersonals zu erfassen. […]

Klarstellung zur Prüfung von ambulant erbrachten Leistungen nach dem Katalog ambulant durchführbarer Operationen durch den Medizinischen Dienst
Die Regelung dient der Klarstellung, dass ausschließlich Leistungen, die Krankenhäuser auf Grundlage des erweiterten Katalogs ambulant durchführbarer Operationen (AOP-Katalog) ambulant erbringen, von der Prüfung
durch den Medizinischen Dienst nach § 275c Absatz 1 in Verbindung mit § 275 Absatz 1 Nummer 1 ausgenommen sind. […]

Ausnahmen vom Aufrechnungsverbot und Klarstellung zum zeitlichen Anwendungsbereich des Aufrechnungsverbots)
Satz 1 wird zur Vermeidung von Auslegungsunsicherheiten dahingehend präzisiert, dass das Aufrechnungsverbot für alle Forderungen der Krankenhäuser gilt, die auf Grund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 in das Krankenhaus aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstehen. Außerdem bestimmt die Änderung zum Zweck der Verfahrensbeschleunigung sachgerechte Ausnahmen vom grundsätzlichen Verbot der Krankenkassen, mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen gegen Vergütungsforderungen von Krankenhäusern aufzurechnen. Danach können Krankenkassen mit Forderungen aufrechnen, die das Krankenhaus anerkannt oder mit Rechtsmitteln nicht mehr angreifen kann.

Vereinbarungen von Abschlägen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern
Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über pauschale Abschläge auf die Abrechnung geltender Entgelte für Krankenhausleistungen zur Abbedingung der Prüfung der Wirtschaftlichkeit erbrachter Kran-
kenhausleistungen oder der Rechtmäßigkeit der Krankenhausabrechnung sind nicht zulässig. […]

Nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse ist eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen,
es sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des Medizinischen Dienstes oder eines rechts- kräftigen Urteils erforderlich ist. Nach Abschluss einer Prüfung nach § 275 Absatz 1 Nummer 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfolgen keine weiteren Prüfungen der Krankenhausabrechnung durch die Krankenkasse oder den Medizinischen Dienst. In der Vereinbarung nach Absatz 2 Satz 1 können von den Sätzen 1 und 2 abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung findet nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist.
Die Krankenkasse und das Krankenhaus können eine bestehende Ungewiss heit über die Rechtmäßigkeit der Abrechnung durch Abschluss eines einzelfallbezogenen Vergleichsvertrags beseitigen. Einwendungen und Tatsachenvortrag in Bezug auf die Rechtmäßigkeit der Krankenhausabrechnung können im gerichtlichen Verfahren nicht geltend gemacht werden, wenn sie im Rahmen der Erörterung nach Satz 1 nicht oder nicht innerhalb der in der Verfahrensregelung nach Absatz 2 Satz 2 Nummer 8 vorgesehenen Frist, deren Lauf frühestens mit dem Inkrafttreten der Verfahrensregelung beginnt, schriftlich oder elektronisch gegenüber der anderen Partei geltend ge-
macht worden sind, und die nicht fristgemäße Geltendmachung auf von der Krankenkasse oder vom Krankenhaus zu vertretenden Gründen beruht. Die Krankenhäuser sind befugt, personenund einrichtungsbezogene Daten für die Erörterung der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im erforderlichen Umfang zu verarbeiten.“

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