Zur Nachkodierung nach MDK-Gutachten zugunsten des Krankenhauses
B 1 KR 42/20 R u.a | Bundessozialgericht, Entscheidung am 18.05.2021 – Terminvorschau 19/21
Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der beklagten krankenkasse Versicherten vollstationär und berechnete hierfür 11 641,51 Euro auf Grundlage der DRG G18C. Zu dieser DRG gelangte es, indem es ua OPS 5-455.21 (Ileozäkalresektion, offen chirurgisch mit Anastomose) kodierte. Die Krankenkasse beglich die Rechnung und beauftragte den MDK mit der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit vollstationärer Krankenhausbehandlung und des Überschreitens der oberen Grenzverweildauer. Der MDK kam zum Ergebnis, dass die abrechenbaren stationären behandlungstage um einen Tag zu kürzen seien. Jedoch sei OPS 5-455.24 (Ileozäkalresektion, offen chirurgisch mit Anastomosen-Anus praeter) anstelle von OPS 5-455.21 zu kodieren. Es ergebe sich hierdurch die DRG G18A. Mit Schlussrechnung änderte das Krankenhaus seine ursprüngliche Abrechnung und forderte von der Krankenkasse die Zahlung weiterer 3738,80 Euro auf Grundlage der DRG G18A. Die Beklagte verweigerte die Zahlung unter Verweis auf § 7 Abs 5 Satz 3 prüfvv 2016.
Das SG hat die Klage des Krankenhauses abgewiesen. Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und der Klage stattgegeben. Dass die stationäre Behandlung des Versicherten richtigerweise unter kodierung von OPS 5-455.24 nach der DRG G18A abzurechnen sei, sei unstreitig. Die sich dadurch ergebende nachforderung iHv 3738,80 Euro sei weder verjährt noch verwirkt und auch nicht nach § 7 Abs 5 Satz 3 prüfvv 2016 ausgeschlossen. Die Vorschrift regele keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist.
Die beklagte Krankenkasse rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs 1, § 275 Abs 1 Nr 1, Abs 1c SGB V, § 17c Abs 2 KHG iVm § 3 Satz 1, § 4 Satz 1, § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV 2016.
Quelle: Bundessozialgericht
