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Im Zuge einer inzidenten Einzelfallprüfung erstellte “Strukturgutachten” zum OPS 8-98f Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung darf nicht für die inzidente Prüfung der strukturellen Mindestmerkmale in einem weiteren Behandlungsfall herangezogen werden

S 60 KR 566/19 | Sozialgericht Duisburg , Urteil vom 17.06.2020

[…] Denn das SGB V enthielt zum Zeitpunkt der Durchführung des Prüfverfahrens noch keine Rechtsgrundlage für die Durchführung einer vom Einzelfall losgelösten, isolierten Prüfung von Strukturmerkmalen, auf die eine Heranziehung eines im Rahmen einer Inzidentprüfung erstellten MDK-Gutachtens für weitere beliebige Behandlungsfälle indes hinausliefe.

§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V betrifft die Einzelfallprüfung und bietet keine Grundlage für eine “vor die Klammer gezogene” Prüfung einzelner OPS-Strukturmerkmale losgelöst vom einzelnen Behandlungsfall (zum Ganzen Gerlach: Strukturprüfungen der Krankenkassen bei Krankenhäusern und ihre Folgen für die Krankenhausvergütung, NZS 2019, 724 (728), beck-online). § 275&8201;a SGB V findet keine Anwendung, da diese Vorschrift nicht für die Prüfung von Strukturmerkmalen aus OPS, sondern nur für die abschließend in Abs. 2 Satz 3 der Vorschrift enumierten Kontrollgegenstände gilt. § 275 Abs. 4 Satz 1 SGB V gestattet nur eine sozialmedizinische “Beratung” der Krankenkasse, nicht indes eine Prüfung oder Begutachtung. Die Beratung muss sich außerdem auf eine “andere” als die in Abs. 1 bis 3 genannten Aufgaben beziehen. In Abgrenzung zu diesen Aufgaben darf die Beratung keine Aufgabe der Krankenkasse bei der Leistungserbringung im Einzelfall betreffen. Die Vorab-Prüfung einzelner Voraussetzungen einer ordnungsgemäßen Leistungserbringung zum Zwecke der Vorbereitung von Abrechnungsprüfungen im Einzelfall ist keine solche “andere” Aufgabe der Krankenkasse. Denkbar sind Beratungen nur in Bezug auf Strukturmerkmale des OPS bei Vertragsverhandlungen über den Abschluss eines Versorgungsvertrages. Sofern die Pflegesatzverhandlungen auch als “Vertragsverhandlung mit den Leistungserbringern” im Sinne des § 275 Abs. 4 SGB V verstanden werden können, wäre auch in diesem Zusammenhang eine Beratung der Krankenkasse durch den MDK denkbar. Zu beachten ist aber, dass die Datenverarbeitung im Bereich der allgemeinen Beratung nach § 276 Abs. 2&8201;a SGB V beschränkt ist. Für die leistungserbringerbezogene Datenauswertung ist eine Erlaubnis der Aufsichtsbehörde der Krankenkasse erforderlich, die vorliegend nicht ersichtlich ist. Zudem wäre diese zeitlich zu befristen und ihrem Umfang zu begrenzen. Vorliegend ist eine zeitlich und sachliche Begrenzung dergestalt eingetreten, dass die Rechtsnatur als Anhang zum Gutachten im Behandlungsfall des Patienten eine Beschränkung auf den konkreten Behandlungsfall trifft, was eine Verwertung der erhobenen leistungserbringerbezogenen Daten im vorliegenden Behandlungsfall ausschließt.

Erst mit dem im Zuge des MDK-Reformgesetz zum 01.01.2020 in Kraft getretenen § 275d SGB V hat der Gesetzgeber eine Rechtsgrundlage für die präventive Prüfung der Einhaltung von OPS-Strukturmerkmalen über den einzelnen Behandlungsfall hinaus geschaffen. Die Verwendung eines inzident im Zuge einer in einem anderem Behandlungsfall erstellten “Strukturgutachtens” für alle weiteren Abrechnungen dieses OPS-Kodes bewirkte indes ein faktisches Leistungserbringungsverbot, ohne dass der Gesetzgeber – anders als in § 275d Absatz 1 Satz 1 a. E. SGB V – ein solches normiert und – wie nunmehr in § 275d Absatz 2 SGB V auf einen bestimmten Zeitraum – zeitlich beschränkt hätte.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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