Eine Leistungsentscheidung nach § 8 PrüfvV hat regelmäßig den Erstattungsbetrag, die nach Auffassung der Krankenkasse maßgebliche Fallpauschale mit Bewertungsreleation, die Beanstandungen und ihre medizinische Begründung zu nennen
S 14 KR 818/21 | Sozialgericht kassel, Urteil vom 21.09.2023
Eine Leistungsentscheidung nach § 8 PrüfvV hat regelmäßig den Erstattungsbetrag, die nach Auffassung der Krankenkasse maßgebliche Fallpauschale mit Bewertungsreleation, die Beanstandungen und ihre medizinische Begründung zu nennen. Die Beanstandungen und ihre Begründung können durch Verweis auf das medizinische Gutachten mitgeteilt werden.
Die Beklagte hat den Erstattungsanspruch nicht in der Form des § 8 PrüfvV mitgeteilt. Dadurch sind nicht nur die Voraussetzungen einer aufrechnung nach § 10 PrüfvV nicht gegeben. Vielmehr ist der Erstattungsanspruch nach § 8 Satz 3 und 4 PrüfvV ausgeschlossen.
Die allgemeinen Rechtsgrundlagen für die Aufrechnung werden ergänzt um § 10 PrüfvV, der unter anderem bestimmt: „Die Krankenkasse kann einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Dabei sind der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen.“
§ 8 PrüfvV bestimmt: „Die Krankenkasse hat dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen. Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der prüfanzeige nach § 6 Absatz 3 zu erfolgen. Die Regelung des Satzes 3 wirkt als ausschlussfrist. § 7 Absatz 5 Satz 6 bleibt unberührt.“
