Krankenkasse muss im Streitfall darlegen und beweisen, dass die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentrate (ATK) unwirtschaftlich war
S 23 KR 86/19 | Sozialgericht Detmold, Urteil vom 27.07.2023
Die krankenkasse konnte sich im vorliegenden Fall nicht darauf berufen, dass es dem Krankenhaus verwehrt gewesen sei, die kostenintensivere Gabe von ATK über das zusatzentgelt ZE147.07 bzw. den OPS 8-800.f6 ihr gegenüber abzurechnen. Denn es steht nicht zur vollen Überzeugung der Kammer fest, dass die hier allein streitgegenständliche Gabe von ATK unwirtschaftlich war. Im Gegenteil ist die Kammer davon überzeugt, dass nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft im Behandlungszeitpunkt im vorliegenden Einzelfall die Gabe von ATK wirtschaftlich, da medizinisch erforderlich und der Gabe von PTK vorzuziehen, war. […]
Zahlt die Krankenkasse vorbehaltlos auf die Rechnung des Krankenhauses, trägt sie im Erstattungsstreit grundsätzlich die Beweislast für alle Tatsachen, aus denen sich ihr Rückzahlungsanspruch herleitet. Sie trägt also nach vorbehaltloser Bezahlung berechneter Krankenhausvergütung grundsätzlich das Risiko der Nichterweislichkeit der Tatsachen, aus denen sich das behauptete Nichtbestehen eines Rechtsgrundes der erbrachten Leistungen ableitet. […]
Die Sachverständigen führen hier für die Kammer nachvollziehbar aus, dass es sich bei der die streitgegenständlichen transfusionen auslösenden gastrointestinalen Blutung und der durch sie notwendig werdenden bauchchirurgischen operation um lebensgefährliche Komplikationen bei einem aufwendig herzchirurgisch voroperierten Patienten gehandelt hat. Die Sachverständigen verweisen zur Frage der medizinischen Erforderlichkeit der Gabe von ATK insbesondere darauf, dass der Versicherte zum Zeitpunkt des Notwendigwerdens von Thrombozyten-Transfusionen bereits eindeutig in die Kategorie des polytransfundierten Patienten fiel. Die sich daraus ergebende medizinische indikation für die Verabreichung von ATK anstelle von PTK erscheint der Kammer hier unter Zugrundelegung der oben dargestellten Ausführungen des Paul-Ehrlich-Instituts ohne weiteres nachvollziehbar.
