Die kurzzeitige, aber intensive Notfallbehandlung im Krankenhaus ist als vollstationäre Behandlung abzurechnen
B 1 KR 15/22 R | bundessozialgericht, Urteil vom 29.08.2023
Das Urteil des Senats vom 18.5.2021, das eine stationäre Aufnahme im Schockraum nur in Ausnahmefällen anerkannte, wurde revidiert. Nach der neuen Rechtsprechung genügt eine kurzzeitige Notfallbehandlung im erstangegangenen Krankenhaus, um eine konkludente stationäre Aufnahme zu begründen, wenn der Patient zeitnah in ein anderes Krankenhaus verlegt wird.
Die konkludente stationäre Aufnahme eines Versicherten liegt bei seiner kurzzeitigen Notfallbehandlung im erstangegangenen Krankenhaus und nachfolgender zeitnaher Verlegung in ein anderes Krankenhaus dann vor, wenn der Einsatz der krankenhausspezifischen personellen und sächlichen Ressourcen im erstangegangenen Krankenhaus eine hohe Intensität aufweist. Für die rechtliche Qualifizierung eines kurzzeitigen, aber intensiven Mitteleinsatzes als vollstationäre Behandlung ist es deshalb unerheblich, dass die Diagnostik auch der Feststellung dient, ob das Krankenhaus in der Lage ist, selbst die kurative Behandlung einzuleiten oder fortzusetzen. Unerheblich ist auch, ob einzelne Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen im ebmÄ abbildbar sind.
Die Notfallbehandlung auf einer Schlaganfallstation dürfte danach im Regelfall eine stationäre Aufnahme begründen. Dies folgt aus der Struktur und Aufgabenstellung der Schlaganfallstation. Die Schlaganfallstation ist jedenfalls wenn sie zertifiziert ist durch ihre Möglichkeiten einer umfangreichen Diagnostik und mit daraus abzuleitenden Handlungsentscheidungen auf der Grundlage von hohem Fachwissen und Erfahrung geprägt (24 Stunden/7 Tage Untersuchungen mittels Computertomographie/ CTA oder Magnetresonanztomographie/Magnetresonanzangiographie, Ultraschall-Untersuchung und Labor). Spezialisierte Diagnostik und Handlungsentscheidungen müssen sehr schnell erfolgen. Dies bedarf eines jederzeit verfügbaren Behandlungsteams aus erfahrenen Fachärzten und gut ausgebildeten Fachkräften. Eine zertifizierte Schlaganfallstation ist mit einer sonstigen intensivstation vergleichbar. Dieser Verbund an sächlichem und personellem Mitteleinsatz ist unter Berücksichtigung des Zeitmoments nur in einer spezialisierten Einrichtung der stationären Versorgung zu gewährleisten. Werden diese Mittel in erheblichem Umfang tatsächlich benötigt und auch genutzt, liegt jedenfalls eine konkludente stationäre Aufnahme vor.
Für zukünftige Abrechnungen von kurzzeitigen (voll)stationären Notfallbehandlungen mit Verlegung des Patienten in ein anderes Krankenhaus binnen weniger Stunden weist der Senat darauf hin, dass die Vergütung unter Berücksichtigung der Änderung seiner Rechtsprechung erst dann fällig wird, wenn aus den mit der Abrechnung mitgeteilten Daten der konkrete intensive Mitteleinsatz deutlich wird. Dies erfordert nach § 301 Abs 1 SGB V grundsätzlich mehr als die bloße Kodierung von Nummern des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) und Diagnosen des icd 10. Der für eine konkludente Aufnahme in das Krankenhaus erforderliche intensive Mitteleinsatz ist daraus nicht ohne Weiteres ablesbar. Anders verhält es sich nur dann, wenn die kodierten OPS-Kodes untrennbar mit einem solchen intensiven Mitteleinsatz zumindest regelhaft verbunden sind. Ist es zu keinem intensiven Mitteleinsatz gekommen, muss der Behandlungsplan dargestellt und erläutert werden, dass er im Zeitpunkt des Behandlungsentschlusses noch Verwirklichungschancen hatte und warum es nicht zu seiner Durchführung kam.
