Die Schockraumversorgung (mit Intubation und Beatmung) und anschließender Verlegung begründe keine vollstationäre Behandlung (Abrechnung)
B 1 KR 11/20 R | Bundessozialgericht, Entscheidung vom 18.05.2021 – Terminbericht 19/21
Die Revision der Beklagten hatte Erfolg. Das klagende Krankenhaus hat für die der Versicherten erbrachten Leistungen keinen vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse, weil die Versicherte dort nicht stationär behandelt wurde. Es handelte sich um eine ambulante notfallbehandlung, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzurechnen ist.
Die stationäre behandlung unterscheidet sich von der ambulanten Behandlung durch die Aufnahme in das Krankenhaus. Dabei handelt es sich um die physische und organisatorische Eingliederung des patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses. Diese Eingliederung erfolgt durch die Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans. Geht der Aufnahmeentscheidung eine Aufnahmeuntersuchung voraus, dient diese der Klärung, ob eine (voll-)stationäre Behandlung erforderlich und vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst ist. Entscheidet sich das Krankenhaus nach der Aufnahmeuntersuchung für eine Verweisung des Versicherten an ein anderes Krankenhaus oder in die ambulante Weiterbehandlung, liegt eine stationäre Behandlung nicht vor. Dies gilt auch in Fällen, in denen – wie hier – Versicherte als Notfall in ein Krankenhaus eingeliefert werden.
Die Versicherte wurde danach im Krankenhaus der Klägerin nicht stationär behandelt, sondern nach Abschluss der Aufnahmeuntersuchung und Stabilisierung ihres Zustandes, u.a mittels künstlicher beatmung, an ein anderes Krankenhaus zur dortigen Aufnahme der stationären Behandlung verwiesen. Auch die Intubation und künstliche Beatmung im Schockraum begründeten keine vollstationäre Behandlung. Die Behandlung dort ist regelmäßig Teil der Notfallbehandlung und der Aufnahme des Patienten in die vollstationäre Versorgung vorgeschaltet.
Quelle: Bundessozialgericht
