Die Fälligkeit der Krankenhausrechnung scheitere nicht daran, dass der Datensatz nach § 301 SGB V nicht vollständig sei
S 54 KR 682/20 | Sozialgericht Braunschweig, Urteil vom 07.05.2021
Nach ständiger sozialgerichtlicher rechtsprechung (insbesondere auch des Bundessozialgerichts), die sich unmittelbar aus dem Wortlaut des § 301 SGB V ergibt, sind die Krankenhäuser verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern unter anderem auch den Grund der Aufnahme zu übermitteln (§ 301 Abs. 1 Nummer 3 SGB V). Das BSG (Urteil vom 21. März 2013, B 3 KR 28/12 R, Rn. 12) hat dazu ausgeführt: „Erschließen sich aufgrund dessen oder eines landesvertraglich vorgesehenen Kurzberichts die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse nicht selbst, hat diese auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nummer 1 SGB V einzuleiten und beim mdk eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen.“ Entsprechend dem Grundsatz ambulant vor stationär hat ein krankenhaus deshalb notwendige Angaben dazu zu machen, warum eine im Regelfall ambulant durchführbare Versorgung im konkreten Einzelfall stationär vorgenommen worden ist. Die Pflicht des Krankenhauses zu ergänzenden Angaben betrifft aber keine gemäß § 301 SGB V unzulässige medizinische Auskunft an die Krankenkasse, sondern lediglich den Grund für das Abweichen vom Standardvorgehen “ambulant vor stationär“. Vom Krankenhaus wird keinesfalls gefordert, in jedem „aop-Fall“ eine medizinische Begründung in Textform abzugeben, die aus sich heraus eine medizinische Vollprüfung möglich macht. Es ist für die Fälligkeit der Rechnung lediglich erforderlich, kenntlich zu machen, warum aus Sicht des Krankenhauses die vollstationäre Behandlung erfolgt ist. Das kann auch durch die Angabe von nebendiagnosen erfolgen. Ob dieser Grund tatsächlich vorliegt und die durchgeführte stationäre Versorgung wirklich trägt, ist dann eine medizinische Frage, die zu klären allein dem MDK obliegt […]
Die gesonderte Begründungspflicht für die Durchführung einer Behandlung als vollstationär gilt aber im Regelfall nicht, wenn es sich nicht um einen „AOP-Fall“ handelt. Wenn eine operation kodiert wird, die nicht im aop-katalog gelistet ist, spricht der erste Anschein für die Notwendigkeit vollstationärer Behandlung. Anders als die Beklagte im Schriftsatz vom 4. Mai 2021 behauptet, gehörten hier nicht alle durchgeführten Prozeduren (wobei von der Beklagten wohl auch Operationen mitgemeint sind) zum AOP-Katalog. Bei der kodierten OPS 5-550.21 handelt es sich um eine Operation (Kapitel 5 des Operationen- und Prozedurenschlüssels), die nicht im AOP-Katalog gelistet ist. Deshalb ist grundsätzlich von stationärer Behandlungsnotwendigkeit auszugehen.
Ob OPS 5-550.21 hier tatsächlich abgerechnet werden durfte und ob deshalb – oder aus anderen Gründen – vollstationäre oder doch nur ambulante Behandlung erforderlich war, muss hier nicht geprüft werden. Für die Rechtsfrage der Fälligkeit der Rechnung (um die es hier einzig geht) ist die inhaltliche medizinische Prüfung unerheblich. […]
