Beanstandungen der sachlichen Richtigkeit der Abrechnung (hier: OPS 8-980) unterliegen dem Aufrechnungsverbot im Landesvertrag NRW
L 5 KR 903/20 | landessozialgericht nordrhein-westfalen, urteil vom 27.10.2022
Die streitige abrechnung beruhe nicht auf von dem krankenhaus zu vertretenden unzutreffenden Angaben. Soweit die Beklagte geltend macht, dass der Klägerin bekannt gewesen sei, dass die Mindestmerkmale des ops 8-980.50 nicht erfüllt würden, so ist bereits nicht nachgewiesen, dass dies tatsächlich in dem Behandlungsfall des Versicherten nicht der Fall war. Dies unterstellt ergeben sich aber auch keinerlei Anhaltspunkte, dass dem Krankenhaus das Fehlen der erforderlichen strukturmerkmale positiv bekannt war und es bewusst wahrheitswidrig abrechnete. Diese bloße Unterstellung hat die Beklagte nicht durch Tatsachen untermauert. Allein der Vortrag, es entspreche nicht der Lebensrealität, dass das Krankenhaus erst nach der Behandlung des Versicherten später personelle, sachliche und organisatorische Maßnahmen vorgenommen habe, die die Voraussetzungen des streitigen OPS hätten entfallen lassen, vermag den Verdacht der schuldhaften falschen Angaben nicht zu erhärten. Vielmehr ging die Klägerin offensichtlich von dem Vorliegen der Voraussetzungen für die Abrechnung einer intensivmedizinischen komplexbehandlung aus. Wenn die Beklagte das Vorliegen der Voraussetzungen des streitigen OPS bestreitet, beanstandet sie damit ausschließlich die sachliche Richtigkeit der Abrechnung, welche aber unter das genannte aufrechnungsverbot fällt. […]
