Ambulantisierung in der Proktologie im Zeitalter der Hybrid-DRGs
Neue Vergütungslogik stellt Kliniken und Praxen vor medizinische und wirtschaftliche Zielkonflikte
Mit der Einführung der Hybrid-DRGs zum 1. Januar 2024 ist erstmals eine einheitliche Vergütung für ausgewählte operativ-invasive Leistungen unabhängig vom ambulanten oder stationären Setting etabliert worden. Ziel ist eine stärkere Ambulantisierung bisher stationär erbrachter Eingriffe. Besonders deutlich zeigen sich die Auswirkungen dieser Reform in der Proktologie, einem Fachgebiet, in dem viele operative Leistungen bereits seit Jahren ambulant durchgeführt werden.
Die Hybrid-DRGs bündeln erstmals Operateurshonorar, Anästhesie, Pathologie sowie Verbrauchsmaterialien in einer pauschalen Vergütung. Damit entfällt die bislang getrennte Abrechnung einzelner Leistungsbestandteile. Zugleich wird die stationäre Behandlung zum Ausnahmefall: Eingriffe sollen grundsätzlich ambulant erfolgen und nur bei medizinisch oder sozial begründeten Indikationen stationär durchgeführt werden.
Ambulant vor stationär – medizinisch etabliert, strukturell herausfordernd
In der proktologischen Versorgung ist der ambulante Ansatz grundsätzlich etabliert. Viele Eingriffe, etwa bei Analfissuren oder Hämorrhoiden, lassen sich medizinisch sicher ohne stationären Aufenthalt durchführen. Die Reform greift damit eine bereits gelebte Praxis auf und wirft zugleich neue Fragen auf: Muss ein Patient nach einer kurzen Fissuroperation noch mehrere Tage stationär behandelt werden – oder ist der ambulante Eingriff der neue Regelfall?
Aus ärztlicher Sicht wird die Ambulantisierung vielfach begrüßt. Gleichzeitig entstehen neue Unsicherheiten für Krankenhäuser. Während der Erlös für eine ambulant erbrachte Fissuroperation in der vertragsärztlichen Versorgung früher bei rund 220 Euro (Chirurgenanteil) lag, beträgt die Hybrid-DRG-Vergütung heute etwa 480 Euro abzüglich Verbrauchsmaterialien. Für Kliniken bleibt jedoch offen, wie unter diesen Rahmenbedingungen eine kostendeckende Leistungserbringung möglich sein soll.
Soziale Faktoren und Komorbiditäten bleiben ungelöst
Unklar bleibt der Umgang mit Patientinnen und Patienten, bei denen eine ambulante Versorgung medizinisch oder sozial nicht realistisch ist. Dazu zählen etwa Menschen mit schweren Begleiterkrankungen, eingeschränkter Mobilität oder fehlender häuslicher Unterstützung. Zwar sehen die Hybrid-DRGs stationäre Ausnahmen vor, doch die Kriterien gelten als eng gefasst und im Versorgungsalltag schwer abgrenzbar.
Hinzu kommt, dass etablierte Kombinationsleistungen – etwa die gleichzeitige Koloskopie und proktologische Operation, die früher in der Praxis häufig durchgeführt wurden – im neuen Abrechnungssystem nicht mehr sachgerecht abgebildet werden können.
Verbrauchsmaterialien und Innovationen unter Druck
Besonders kritisch wird in der Fachwelt die pauschale Abbildung von Verbrauchsmaterialien bewertet. In der Behandlung von Analfisteln differenziert die Hybrid-DRG nicht zwischen einfachen Fistelspaltungen und kostenintensiven Verfahren unter Einsatz von Biomaterialien, Lasersonden oder Clipsystemen. Auch komplexe Fisteln, etwa suprasphinktäre oder mehrfach voroperierte Befunde, werden weitgehend in einer Kategorie zusammengefasst.
Damit stellt sich die Frage, ob innovative Verfahren im Hybrid-DRG-System noch wirtschaftlich darstellbar sind. Stationäre Behandlungen sind kaum noch vorgesehen, gleichzeitig fehlen spezifische Zuschläge für komplexe oder rezidivierende Krankheitsbilder.
Fachliche Einordnung aus Klinik und Praxis
Vor diesem Hintergrund haben erfahrene Proktologinnen und Proktologen aus Klinik und Niederlassung ihre Einschätzungen zur Hybrid-DRG-Einführung zusammengetragen. Thematisiert werden unter anderem:
- die rechtlichen, räumlichen und personellen Voraussetzungen für ambulante proktologische Eingriffe,
- anästhesiologische Besonderheiten im ambulanten Setting,
- die Versorgung komplexer Analfisteln unter eingeschränkten finanziellen Rahmenbedingungen,
- die Frage, welche Hämorrhoidenverfahren sich tatsächlich für eine ambulante Durchführung eignen,
- sowie die Wirtschaftlichkeit plastischer Verfahren beim Sinus pilonidalis im Vergleich zu offenen Operationsmethoden.
Die Beiträge zeigen übereinstimmend, dass die Hybrid-DRGs die Ambulantisierung weiter beschleunigen, gleichzeitig jedoch neue Zielkonflikte zwischen medizinischem Anspruch, Innovation und Wirtschaftlichkeit erzeugen.
Fazit
Die Einführung der Hybrid-DRGs markiert einen tiefgreifenden Systemwechsel in der operativen Versorgung. In der Proktologie bestätigt sie den Trend zur Ambulantisierung, legt aber zugleich strukturelle Schwächen offen – insbesondere bei komplexen Krankheitsbildern und innovativen Verfahren. Ob das System langfristig zu einer qualitativ hochwertigen und zugleich wirtschaftlich tragfähigen Versorgung führt, wird maßgeblich davon abhängen, ob Differenzierungen und Nachsteuerungen im Vergütungssystem erfolgen.
