Zur Fallzusammenführungsregelung bei PAVK beidseits mit unterschiedlichen Extremitäteneingriffen (Amputation, PTA) (links/rechts) in mehreren stationären Aufenthalten
L 4 KR 476/17 | Bayerisches Landessozialgericht , urteil vom 27.02.2019
Ein Patient befand sich im ersten Aufenthalt in stationärer Behandlung im krankenhaus, es wurde eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) mit Rekanalisation der Arteria femoralis superficialis rechts durchgeführt (DRG F54Z). Zu einem späteren Zeitpunkt (8 Wochen) war die erneute stationäre aufnahme wegen einer perkutanen transluminalen Angioplastie (nun am linken Bein/Fuß) geplant. Zwischenzeitlich musste wegen einer Vorfußphlegmone (bakterielle Entzündung des Bindegewebes) bzw. pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit) mit Ulcus der Großzehenregion rechter Fuß eine erneute stationäre behandlung erfolgen. Die Großzehe am rechten Fuß wurde amputiert. Das Krankenhaus setzte die DRG J03A bei hauptdiagnose L03.11 an und berechnete die kosten der stationären Behandlung in Höhe von 5.497,76 EUR.
Wegen aufgetretener starker Schmerzen beim Patienten erfolgte jedoch die weitere stationäre Aufnahme früher als geplant. Betroffen war nunmehr der linke Fuß (Diagnose: Ulcus bzw. eine Nekrose der linken Großzehe im Sinne einer pAVK IV bei beschriebenen Verschlüssen bzw. Einengungen der Ober- und Unterschenkelgefäße). Es wurde eine PTA von Oberschenkel- und Unterschenkelstrombahn vorgenommen. Das Krankenhaus rechnete dafür 4.574,62 EUR nach der DRG F54Z (komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe ohne kompliz. Konstellation, ohne Revision, ohne kompliz. Diagnose, Alter ) 2 J., ohne bestimmte beidseitige Gefäßeingriffe od. mäßig kompl. Gefäßeingriff mit kompliz. Diagnose, ohne äuß. schw. CC, ohne Rotationsthrombektomie) mit Hauptdiagnose I70.23 ab.
Der MDK kam zum Ergebnis, dass aus medizinischer Sicht nicht ersichtlich sei, weswegen eine wiederaufnahme erst zu einem späteren Zeitpunkt erfolgte. Die erforderliche Weiterbehandlung der Durchblutungsstörungen am linken Bein hätte zum ersten Entlassungszeitpunkt erfolgen können. Deshalb sei eine Fallzusammenführung mit der gemeinsamen DRG J03A zu erfolgen.
Das Gericht kam zur Erkenntnis, dass die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung nicht vorlagen. Unstreitig wurde vorliegend der Patient aus der stationären Behandlung im ersten Aufenthalt zur ambulanten Weiterbehandlung entlassen. Eine förmliche Beurlaubung ist nicht erfolgt. Es liegt aber auch kein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vor. Dies wäre dann gegeben, wenn ein Krankenhaus einen Patienten entlässt anstatt ihn zu beurlauben. Im Übrigen ergibt sich auch aus der Darstellung des sachverständigen, dass eine abwartende Haltung bei der Entlassung aus dem ersten stationären Aufenthalt medizinisch beim Versuch der Erhaltung der Extremität durchaus begründet war.
Quelle: Sozialgerichsbarkeit
