PrüfvV 2015: Eine nachträgliche Rechnungskorrektur verstoße nicht gegen den Rechtsgedanken von Treu und Glauben in Form der Verwirkung

L 20 KR 55/18 | Bayerisches Landessozialgericht, urteil vom 22.07.2020 

§ 7 Abs. 5 PrüfvV 2015 schließt schon nach seinem Wortlaut die nachträgliche Korrektur einer krankenhausrechnung nicht aus. Nach § 7 Abs. 5 Satz 1 und 2 PrüfvV 2015 muss der mdk eine einmalige Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur dann in seine Prüfung einbeziehen, wenn sie innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens an die Krankenkasse erfolgt. Die Regelung wendet sich damit nur an den MDK und bestimmt, welche Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen er in seine Prüfung einzubeziehen hat. Konsequenzen für den Vergütungsanspruch regelt § 7 Abs. 5 PrüfvV 2015 jedoch gerade nicht […]

Vorliegend hat die Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus in ihrem Schreiben als Art der Prüfung eine fehlbelegungsprüfung bestimmt, weil die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer nicht plausibel sei. Dem Auftrag entsprechend befasste sich das MDK-Gutachten nur mit dieser Frage und kam zusammenfassend zu dem Ergebnis, dass die stationäre Verweildauer medizinisch plausibel und sachgerecht gewesen sei. Mit der Frage, ob die krankenhausbehandlung des B. W. zutreffend kodiert worden war (DRG F12A oder F12B), hat sich das Gutachten des MDK aufgrund des konkret bestimmten Prüfauftrags („Fehlbelegungsprüfung“) nicht befasst.

Die Rechnungskorrektur des Krankenhauses beruhte demgegenüber auf einer von ihr festgestellten Fehlkodierung. Diese stand in keinem Zusammenhang mit der beim MDK in Auftrag gegebenen Fehlbelegungsprüfung, sondern betraf einen anderen Sachverhalt, sodass hierauf § 7 Abs. 5 Satz 1 und 2 PrüfvV 2015 keine Anwendung findet. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit