PrüfvV: Bei pauschaler Unterlagenanforderung werde die Präklusionswirkung selbst dann nicht ausgelöst, wenn ein eng begrenzter Prüfauftrag und/oder eine konkrete Fragestellung der Krankenkasse vorliegt

S 32 KR 70/21 | sozialgericht Detmold, urteil vom 07.02.2023

Entgegen der Auffassung der Beklagten sind die dem mdk erst im gerichtlichen Verfahren zur Verfügung gestellten Unterlagen, die die Erforderlichkeit der vollstationären Behandlung begründen, nicht gem. § 7 Abs. 2 prüfvv 2016 präkludiert. Denn die Präklusionswirkung des § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 tritt nur dann ein, wenn der MDK konkrete Unterlagen angefordert hat.

§ 7 Abs. 2 Satz 4 bis 9 PrüfvV 2016 enthält grundsätzlich eine materielle Präklusionsregelung. Diese bezieht sich zum einen auf Unterlagen, die der MDK zumindest ihrer Art nach konkret bestimmt angefordert hat und darüber hinaus auf weitere Unterlagen, die für das Krankenhaus ohne Weiteres erkennbar ebenfalls für den konkret eingegrenzten Prüfauftrag relevant sein können. Diese Präklusionswirkung tritt jedoch nur dann ein, wenn der MDK – quasi auf erster Stufe – konkret bezeichnete Unterlagen angefordert hat. Eine bloß pauschale Anforderung von sämtlichen Behandlungsunterlagen kann die nicht unerhebliche Sanktionsfolge des § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 9 PrüfvV nicht auslösen

Auch wenn das Krankenhaus nunmehr eine Mitwirkungsobliegenheit trifft, bestimmt der MDK auf erster Stufe sowohl über das „Ob“ als auch über den Umfang und die Konkretisierung der Unterlagenanforderung und damit insgesamt über die Ermittlungstiefe. Der insoweit eröffnete Entscheidungsspielraum des MDK ändert nichts daran, dass nur eine der Art nach konkrete Bezeichnung der angeforderten Unterlagen die Verpflichtung des Krankenhauses zur Übersendung gemäß § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2016 auslöst, die unabdingbare Voraussetzung für den Eintritt der Präklusionswirkung ist […]

Der MDK bat in seinen Prüfanzeigen um Übersendung sämtlicher Behandlungsunterlagen, die geeignet sind, die Fragestellung der Krankenkasse bezogen auf den Prüfgegenstand vollumfänglich zu beantworten bzw. die zur Beurteilung von Voraussetzung, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt werden. Dabei handelt es sich nicht um eine konkrete, sondern um eine pauschale Unterlagenanforderung, die die Präklusionswirkung des § 7 Abs. 2 PrüfvV nicht auslösen kann. Es kann daher auch dahinstehen, welche Unterlagen dem MDK im gerichtlichen Verfahren nunmehr genau vorgelegt wurden, da diese jedenfalls nicht präkludiert sind. […]