Zur Klage einer gesetzlichen Krankenkasse gegen ein Krankenhaus auf Rückzahlung geleisteter Krankenhausvergütung für die Abrechnung des OPS-Kodes 8-550
L 16 KR 1/22 | Landessozialgericht Niedersachsen-bremen, Urteil vom 16.05.2023
Zur Klage einer gesetzlichen Krankenkasse gegen ein Krankenhaus auf rückzahlung geleisteter Krankenhausvergütung für die Abrechnung des OPS-Kodes 8-550 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung). Das SGB V sieht bei Streit über die Krankenhausvergütung vorprozessual kein Verwaltungsverfahren mit Amtsermittlung durch die Krankenkasse vor. Der Krankenkasse steht ein öffentlich-rechtlicher erstattungsanspruch zu, wenn das Krankenhaus nicht nachweist, dass es die Voraussetzungen des OPS 8-550 Dokumentation wöchentlicher Teambesprechungen unter beteiligung aller Berufsgruppen bsg, Urteil vom 19. Dezember 2017 B 1 KR 19/17 R) erfüllt hatte. Das Krankenhaus trägt die Beweislast dafür, dass die Voraussetzungen des Kodes erfüllt sind. Die Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst (MD) nach § 275 Abs 1c SGB V war jedenfalls für die noch streitigen Behandlungsfälle aus den Jahren 2014 und 2015 nicht notwendig, da § 275 Abs 1c SGB V in der bis zum 31. Dezember 2015 geltenden Fassung auf sachlich-rechnerische Prüfungen keine Anwendung fand. Der Anspruch der Krankenkasse ist auch nicht verwirkt, Vertrauensschutzgesichtspunkte standen dem Erstattungsanspruch der Krankenkasse nicht entgegen […]
