Art der Operation (hier: kombinierte Schiel-Operation (AOP) und Minderjährigkeit des Patienten kann die stationäre Notwendigkeit bekräftigen

L 16 KR 216/20 | Landessozialgericht nordrhein-westfalen, urteil vom 22.10.2020 

Als Leistung der Kategorie 2 ist die streitige Schieloperation somit zwar grundsätzlich auch ambulant durchführbar, es besteht aber – anders als bei den Leistungen der Kategorie 1 – keine Vermutung dafür, dass sie im konkreten Einzelfall ambulant hätte durchgeführt werden können. Hier war zur Überzeugung des Senats nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens die stationäre Durchführung der Operation erforderlich.

Allerdings ergibt sich die Erforderlichkeit stationärer Behandlung vorliegend nicht schon aus den Zusätzen „beidseits stationär“ oder „Revision stationär“, denn es ist lediglich ein Auge (erst-)operiert worden. Auch greift keines der G-AEP Kriterien ein. Dabei handelt es sich indes um eine nicht abschließende Positivliste, die im Übrigen ohnehin nicht anwendbar ist, wenn man die Behandlung des 15-jährigen Versicherten der pädiatrie zuordnet (vgl. Anlage 2 – Präambel zu dem Katalog der G-AEP-Kriterien). Ferner lassen die Krankenakten der Beklagten für den Senat keine schwerwiegenden Vorerkrankungen erkennen, die bereits wegen der mit ihnen verbundenen Gefährdung des patienten zwingend die stationäre behandlung verlangen. Das haben die Ärzte des Krankenhauses auch nicht geltend gemacht. Für sie hat vielmehr aus der gebotenen ex-ante-Sicht hinreichender Grund für die stationäre und nicht lediglich ambulante Durchführung wegen der bei der Art der Operation und dem Alter des Versicherten drohenden Schmerzen bestanden. Diese medizinische Einschätzung hat der Sachverständige in seinem für das Sozialgericht erstatteten gutachten nachvollziehbar bestätigt. Der Senat sieht daher keinen Grund, das Zusammentreffen von Art und Weise der Operation und jugendlichem Alter des Patienten nicht als Grund für die stationäre Durchführung anzusehen. Es handelt sich in ihrer Kombination eben nicht um rein abstrakte und von den Parteien des AOP-Vertrages mit dem Katalog bereits abschließend bewertete Risiken.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit