Bestimmung der Hauptdiagnose und Ressourcenverbrauch im Krankenhaus gemäß DKR 2019
L 26 KR 127/23 | landessozialgericht berlin-Brandenburg, Urteil vom 24.03.2023
Maßgeblich für die Betrachtung, welche Krankheit i. S. der Bestimmung D002f (DKR 2019) die Ressourcen des Krankenhauses vorrangig in Anspruch genommen hat und die Hauptdiagnose begründet, ist bei Verlegung der jeweilige einzelne Krankenhausaufenthalt.
DKR und FPV bilden gleichrangig den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG folgt. Es liegt insoweit ein Zusammenspiel vor.
[…] Konkret war die zu kodierende Hauptdiagnose nach dem icd 10 im streitigen Fall J96.90 (Respiratorische Insuffizienz, nicht näher bezeichnet: Typ I [hypoxisch]) und nicht, wie die Klägerin vertritt, S72.10 (Femurfraktur: Trochantär, nicht näher bezeichnet). Der Auffassung der Klägerin, es sei im Fall der Versicherten von einem einheitlichen Behandlungsfall auszugehen und bei kausaler Betrachtung sei die Diagnose der Femurfraktur auch verantwortlich für die stationäre Behandlung im Krankenhaus der Klägerin und damit die für die Abrechnung maßgebliche Hauptdiagnose, ist gemäß den oben genannten Abrechnungsregelungen nicht zu folgen.Die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) in der hier maßgeblichen für das Jahr 2019 geltenden Fassung definieren unter D002f Satz 1 die maßgebliche Hauptdiagnose. Diese ist „die Diagnose, die nach analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist“.
Die Erläuterung der D002f führt ergänzend aus, dass der in Satz 1 verwendete Begriff „nach Analyse” die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes bezeichnet, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen. Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss schließlich nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen […]
