Bei einer Verdachtsdiagnose ist auch im Falle der Entlassung nach Hause nach stationärer Untersuchung lediglich das Symptom (hier abnorme Gewichtsabnahme) zu kodieren, wenn eine stationär durchgeführte Behandlung aufgrund eines mulitfaktoriellen Geschehens nicht spezifisch der Verdachtsdiagnose (hier Malnutrition) zugeordnet werden kann
L 26 KR 46/20 | LSG berlin-brandenburg, Urteil vom 04.06.2021
Vor dem sozialgericht Berlin hat das Krankenhaus klage erhobenen. Der icd R63.4 sei ein symptom der Mangelernährung. Als Ursache verbleibe E46 (Mangelernährung) und ergänzend das Symptom. Zu Beginn der Krankenhausaufnahme sei eine Einstufung nach der Basis-Einteilung des Nutrional Risk Screenings erfolgt und sodann sei regelmäßig das Gewicht des Versicherten kontrolliert worden. Der Patient habe forciert enterale Zusatzernährung mittels Fortimel erhalten. Zur weiteren Abklärung habe eine endoskopische Untersuchung und eine Sonographie stattgefunden. Da die pathogenetische Zuordnung zu einer Grunderkrankung nicht möglich gewesen sei, sei die Hauptdiagnose gemäß den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) mit dem ICD-Kode E46 zu verschlüsseln gewesen, wenngleich ein Proteinmangel im Serumeiweiß nicht nachgewiesen worden sei. Im Streit stehe ausschließlich die Kodierung der Hauptdiagnose. […]
Das Sozialgericht hat nach Vorlage des MDK-Gutachtens und Beiziehung des Pflegegutachtens des MDK die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, das Krankenhaus habe keinen Anspruch auf die geltend gemachte Zahlung. Die Krankenkasse habe zu Recht den streitgegenständlichen Betrag mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlicher Erstattung aufgerechnet.[..] Bei objektiver, retrospektiver Betrachtung sei eine Energie- und Eiweißmangelernährung als Ursache für die stationäre Aufnahme nicht erwiesen, weil für den starken Gewichtsverlust bei dem Patienten auch andere Umstände in Betracht gekommen seien, wie die ausgeprägte Exsikkose und die diagnostizierte Pankreasinsuffizienz. Schließlich fehle es für die gesicherte Annahme einer Energie- und Eiweißmangelernährung an ausreichender Diagnostik und dokumentation seitens des Krankenhauses. Unter Zugrundelegung der vom Hausarzt gemessenen Körpergröße von 181 cm habe sich ein Body-Mass-Index (BMI) im Normbereich ergeben. […]
Die Berufung vor dem landessozialgericht hatte keinen Erfolg. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit zutreffenden Gründen abgewiesen.
