Krankenkasse dürfe bei der Abrechnungsprüfung auch Erkenntnisse aus einer vom MDK abstrakt durchgeführten Strukturanalyse verwerten, an der das Krankenhaus freiwillig mitgewirkt hat
B 1 KR 36/20 R | Bundessozialgericht, urteil vom 10.11.2021
Nach diesen rechtlichen Vorgaben war die KK nicht von vornherein daran gehindert, die Erkenntnisse aus der Strukturprüfung in die Prüfung der Abrechnung des konkreten Behandlungsfalls einzubeziehen und hierauf eine erneute Aufrechnung zu stützen. Denn die KK führte nach den den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) (nur) ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V iVm der prüfvv 2014 durch:
Sie beauftragte den MDK mit der Überprüfung des streitigen Behandlungsfalls im Hinblick auf Behandlungsdauer, Kodierung von hauptdiagnose sowie der abgerechneten Prozeduren. Gegenstand dieser Prüfung war auch der OPS-Kode 8-98f. Die Überprüfung führte zunächst zu einer Rechnungskorrektur durch das Krankenhaus auf Grundlage des MDK-Gutachtens vom 4.11.2016. Die neue Rechnung des Krankenhauses (7.7.2017) enthielt ua eine geänderte Hauptdiagnose, Änderungen bei einigen OPS-Kodes und auf dieser Grundlage eine andere DRG. Diese Rechnung beglich die KK am 11.7.2017 vollständig. Im April 2018 nahm sie nach den Feststellungen des LSG erneut Kontakt mit dem Krankenhaus auf und verrechnete in der Folge den strittigen Betrag (28 617,86 Euro) mit der Begründung, der OPS-Kode 8-98f habe bei der Abrechnung nicht berücksichtigt werden dürfen, da das Krankenhaus die dort geregelten strukturvoraussetzungen nicht erfülle, wie sich aus zwei im Jahr 2016 vom MDK ua im klägerischen Krankenhaus durchgeführten Strukturanalysen ergebe.
Die Einbeziehung von Erkenntnissen aus Strukturanalysen des MDK in Bezug auf bestimmte OPS-Kodes, an denen das Krankenhaus freiwillig mitgewirkt hat, in die Abrechnungsprüfung unterliegt – wie oben dargestellt – keinem eigenen Prüfregime. Die KK hat daher hinsichtlich der Prüfung der Abrechenbarkeit des OPS-Kodes 8-98f durch das Krankenhaus kein neues, eigenständiges Prüfverfahren eingeleitet und durchgeführt, sondern war auch insoweit an die Regelungen der PrüfvV 2014 gebunden, insbesondere die dort geregelten Fristen. Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, dass der MDK in seinem Gutachten vom 4.11.2016 einen „Strukturvorbehalt“ gemacht hat. Denn die KK ist weder an das Begutachtungsergebnis des MDK noch an dessen Prüfungsumfang gebunden. Sie ist vielmehr verpflichtet, die Abrechnung aufgrund der Vorgaben in § 275 Abs 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V und der PrüfvV 2014 inhaltlich zu prüfen.
Ob die KK nach den Vorgaben der PrüfvV 2014 hier zur Aufrechnung berechtigt war und insbesondere die dort geregelten Fristen eingehalten hat, kann der Senat auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entscheiden. […]
Quelle: Rechtsprechung im Internet
