Die Aufrechnung mit einer Forderung aus einem im Jahr 2020 entstandenen Behandlungsfalls verstößt gegen das gesetzliche Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V
S 18 KR 704/21 | Sozialgericht Nürnberg, Urteil vom 09.11.2022
Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung in Höhe von 2.454,00 €.
Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche krankenversicherung – (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenes Krankenhaus.
Sie behandelte die bei der Beklagten Versicherte D. stationär vom 04.07.2018 bis 21.07.2018 stationär. Die Klägerin rechnete für die Behandlung die I24Z mit einem Gesamtbetrag von 14.819,96 € mit Rechnung vom 09.08.2018 ab. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst (md) mit einer Prüfung des Behandlungsfalls. Da die Beklagte Zweifel an der ordnungsgemäßen Rechnungslegung hegte, beauftragte sie den MDK mit der Überprüfung des Behandlungsfalls. Dieser kam in seinem initialen Gutachten vom 07.03.2019 zu dem Ergebnis, dass der OPS-Codes 5-829.K0 nebst zusatzentgelt 2013-25 zu streichen sei sowie eine sekundäre fehlbelegung von fünf Belegtagen nebst Änderung des OPS-Codes 8-550.1 in den OPS-Code 8-550.0 vorliege wegen einer verkürzten geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung. Die Beklagte verrechnete daraufhin am 24.09.2020 den ihrer Ansicht nach offenen Rückforderungsbetrag in Höhe von 4.054,00 €.
Nach Widerspruch der Klägerin bestätigte der MDK sodann in seiner Zweitbegutachtung vom 24.11.2020 sowohl die Ansetzung des OPS-Codes 5-829.K0 als auch des Zusatzentgeltes 2013-25. Der MD vertrat auch in diesem Gutachten die Ansicht jedoch weiterhin die Ansicht, dass die Verweildauer um fünf Belegtage zu kürzen sei. Unter Berücksichtigung des zweiten MD Gutachtens zahlte die Beklagte an die Klägerin noch 1.600,00 € am 23.12.2020.
Am 07.10.2021 erhob die Klägerin Klage zum Sozialgericht Nürnberg.
Der aufrechnung durch die Beklagte steht nach Ansicht der Kammer ein gesetzliches Aufrechnungsverbot entgegen, das auch nicht durch eine vertragliche Ausnahme ausgenommen worden ist. Im Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung im September 2020 war das gesetzliche Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 SGB V bereits in Kraft getreten.
Durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK Reformgesetz) vom 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) hat der Gesetzgeber mit Wirkung zum 01.01.2020 in § 109 Abs. 6 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ein gesetzliches Aufrechnungsverbot normiert. Danach können Krankenkassen gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. […]
