Eine von den Regelungen der FPV abweichende oder darüber hinausgehende Argumentation zur Notwendigkeit einer Fallzusammenführung, die sich auf das Wirtschaftlichkeitsgebot stützt, sei nicht zulässig
S 10 KR 400/21 | Sozialgericht Augsburg, Urteil vom 13.12.2021
Werden Patientinnen oder patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig. […]
Im vorliegenden Fall erfolgte die erste stationäre Aufnahme des Versicherten notfallmäßig bei Harnverhalt. Die Behandlung des akuten Harnverhalts erfolgte mit Zystoskopie, Tamponadenentfernung, TUR-Koagulation, Spül-K-Einlage und -Entfernung und war bei Entlassung des Versicherten abgeschlossen. Zwar wurde im Entlassbrief bereits die Wiedervorstellung zur Re-TUR-Prostata im Verlauf empfohlen, ein Therapieplan, der die wiederaufnahme zur zeitnahen Fortsetzung der Behandlung vorsah, kann hier jedoch nicht erkannt werden. Die stationäre Aufnahme zur operativen sanierung erfolgte mehr als 5 Wochen später und nicht zeitnah im Sinne der Rechtsprechung des BSG im Rahmen eines einheitlichen Therapieplans zur Fortsetzung der Behandlung […]
Die Rechnungskürzung unter Verweis auf eine mögliche Behandlung innerhalb eines Aufenthalts mit zwischenzeitlicher Beurlaubung als rechtmäßiges wirtschaftliches alternativverhalten kommt daher zur Überzeugung des Gerichts nicht in Betracht.
