OPS 5-378.52 (Aggregatwechsel eines Herzschrittmachers) sei regelhaft ambulant zu erbringen, wenn keine ergänzende Angaben die Notwendigkeit stationärer Krankenhausbehandlung begründen

L 10 KR 941/21 KH | Landessozialgericht -Westfalen, Urteil vom 16.08.2023

Lassen weder die übermittelte Hauptdiagnose noch die OPS-Nummer den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste, hat von sich aus schon zur Begründung der Fälligkeit der Forderung gegenüber der die erforderlichen ergänzenden Angaben zu machen.

Das Alter lässt, worauf die Krankenkasse bereits vor dem hingewiesen hat, ohne ergänzende Angaben keinen sicheren Rückschluss auf die körperliche Verfassung und damit ggf. auf die Notwendigkeit stationärer zu […]

Der bei dem durchgeführte Eingriff (OPS 5-378.52: Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators, Aggregatwechsel ˂ohne Änderung der Sonde˃, Schrittmacher, Zweikammersystem) kann regelhaft ambulant durchgeführt werden. Die folgt bereits daraus, dass dieser OPS-Kode im -Katalog gelistet und dort der Kategorie 1 zugeordnet ist. Die Kategorie 1 umfasst Leistungen, die i.d.R. ambulant erbracht werden können

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