Kein Erstattungsanspruch seitens der Krankenkasse, die rückwirkend im Hinblick auf eine geänderte BSG-Rechtsprechung (hier: Mindestmerkmale 8-550; Altersgrenze 60 Jahre, Dokumentation) erhoben wird

L 9 KR 462/17 | -, Urteil vom 26.08.2020  

Der Senat musste im vorliegenden Fall weder entscheiden, ob er der Rechtsprechung des zu der starren Altersgrenze als zwingende Voraussetzung für die rechtmäßige Abrechnung des OPS-Kodes 8-550 Geriatrische Komplexbehandlung unterschiedslos folgt noch, ob von der strengen Pflicht zur Dokumentation der teilnehmenden Berufsgruppen in der Teambesprechung im Einzelfall abgewichen werden könnte. Denn einer Erstattungsforderung der Beklagten steht hier ausnahmsweise der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen (§ 242 BGB). Krankenhausträger und Krankenkassen sind durch den öffentlich-rechtlichen Rechtsrahmen des gesamten Leistungserbringerrechts einerseits zur Herstellung des jeweils maßgeblichen rechtmäßigen Zustandes verpflichtet. Andererseits sind sie aber auch zu einer engen Kooperation im Sinne einer vertrauensvollen Zusammenarbeit und gegenseitigen Rücksichtnahme im Interesse der zu versorgenden GKV-Versicherten verpflichtet

Einer Erstattungsforderung, die 2015, vier Jahre später, geltend gemacht wird, steht in diesem Rechtsverhältnis mithin der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

Leitsatz: Einem Erstattungsanspruch einer Krankenkasse aus Anlass einer kann der Einwand unzulässiger Rechtsausübung (§ 242 BGB) entgegenstehen, wenn die Vergütung langjähriger Verwaltungspraxis entsprach und erst auf der Grundlage einer Entscheidung des Bundessozialgerichts zu Kodierungsfragen rückwirkend für Zeiten vor der Entscheidung Erstattungsansprüche begründet werden.

 

 

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