Anforderungen an Entscheidung der Krankenkasse im Prüfverfahren?
S 11 KR 151/21 | Sozialgericht Rostock, Entscheidung vom 04.05.2023 – Kommentar Rechtsanwalt Dr. Florian Wölk
In vielen Fällen kommt es nach wie vor, dass die krankenkassen nach Abschluss der md-prüfung im prüfverfahren lediglich auf das Ergebnis des gutachten verweisen und eine Liste mit den beanstandeten Rechnungen übersenden. Die Mitteilung eines konkreten Erstattungsanspruches oder einer konkreten Entscheidung unterbleibt oft.
Diese praxis das SG Rostock in einer Entscheidung vom 04.05.2023 (– S 11 KR 151/21 –) kritisch gesehen.
Denn nach § 8 prüfvv hat die Krankenkasse ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch dem krankenhaus mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen. […]
