Vergütungsanspruch eines Krankenhauses für CRP-Apherese (nach OPS 8-821.1 mit ZE2019-13) bei der Hauptdiagnose Herzinfarkt innerhalb der CAMI-Studie
S 3 KR 387/22 | Sozialgericht Augsburg,, Urteil vom 20.06.2023
Nach § 8 Abs 1 Satz 2 KHEntgG sind bei patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, die Entgelte für allgemeine krankenhausleistungen nach § 7 KHEntgG zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. […]
Vorliegend war zwischen den Beteiligten unstreitig, dass der Versicherte als Notfall im Hause der Klägerin behandelt werden musste und sich nicht zum Zwecke der Studienteilnahme dort befand.
Die CAMI1-Studie ist im Übrigen existent und deren Ergebnisse selbst nach Feststellung des MD bereits in 2020 durchaus als positiv zu bewerten (seit März 2021 außerdem weitere positive Ergebnisse). Der MD verkennt bei seiner Bewertung allerdings, dass es nicht seine Aufgabe ist, die bisherige Evidenz der Studie an sich zu bewerten, ob die GKV die Kosten hierfür zu tragen hat oder nicht. Dies sieht § 8 KHEntgG nicht vor. Der MD hätte lediglich die Feststellung zu treffen gehabt, dass eine Behandlung im Rahmen einer klinischen Studie vorlag, um einen grundsätzlichen Anspruch auf vergütung bejahen zu müssen. In einem weiteren Schritt hätte dem MD dann die Prüfung offen gestanden, ob die abgerechneten OPS tatsächlich dem Inhalt der Behandlung entsprochen haben, da – wie oben dargelegt – § 8 KHEntgG lediglich den Anspruch auf Vergütung an sich begründet, nicht aber die konkrete Höhe, welche über die geltenden drg-Grundlagen zu bewerten sind. Ein Rückgriff auf die Vorschrift des § 137c Abs. 2 Satz 2 SGB V war aufgrund des bereits dem Grunde nach entstandenen Anspruchs über § 8 KHEntgG nicht erforderlich.
Die vom Krankenhaus abgerechneten beiden OPS 8-821.10 (=Immunadsorption und verwandte Verfahren: Immunadsorption mit regenerierender Säule zur Entfernung von Immunglobulin und/oder Immunkomplexen: Ersteinsatz) und 8-821.11 (=Immunadsorption und verwandte Verfahren: Immunadsorption mit regenerierter Säule zur Entfernung von Immunglobulin und/oder Immunkomplexen: Weitere Anwendung) sowie die diesbezüglichen Zusatzentgelte 2019/2020-12 (=Immunadsorption) wurden damit zu Recht vom Krankenhaus in Ansatz gebracht und damit im Ergebnis auch die von dieser abgerechnete DRG.
