Gabe von Rituximab (off-label-use) und Abrechnung des Zusatzentgelt ZE82.14 bei Schleimhautpemphigoid – Rückweisung an Vorinstanz zur Klärung ob lebensbedrohliche Erkrankung vorlag

B 1 KR 22/18 R | Bundessozialgericht, Urteil vom 19.03.2020

Die zulässige Revision der Beklagten ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Der Senat konnte auf Grund der vom LSG festgestellten Tatsachen nicht abschließend darüber entscheiden, ob dem Kläger der geltend gemachte vergütungsanspruch in Höhe von 6706,80 Euro nebst Zinsen gegen die Beklagte zusteht.

Für eine abschließende Entscheidung über das Vorliegen einer lebensbedrohlichen Erkrankung fehlen konkrete Feststellungen des LSG dazu, in welchem Ausmaß mit bakteriellen Infektionen beim Versicherten zu rechnen war, dass und ggf in welchem Umfang Infektionen – unter Umständen durch präventive Gabe von antibiotika – medikamentös nicht beherrschbar gewesen wären und wie hoch dann die Wahrscheinlichkeit einer tödlichen Sepsis bei dem Versicherten gewesen wäre. Die Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. B. genügen für die Annahme einer durch eine nahe Lebensgefahr gekennzeichneten individuellen Notlage in dem oben beschriebenen Sinne nicht. Sofern nach Ausschöpfung aller Beweismittel, etwa aufgrund fehlender wissenschaftlicher Erkenntnisse, eine konkrete Aussage über die Wahrscheinlichkeit eines tödlichen Krankheitsverlaufs nicht möglich sein sollte, wäre vom LSG insoweit gegebenenfalls nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast zu entscheiden […]

Quelle: Rechtsprechung-im-Internet