Primäre Fehlbelegung bei nicht ausreichend belegter Dokumentation? (hier: vollstationäre Behandlung einer schweren Depression)
B 1 KR 5/21 R | Bundessozialgericht, Entscheidung am 26.04.2022 – Terminvorschau 16/22
Die erfolgte vollstationäre Behandlung des Versicherten war nicht erforderlich, weil von Beginn an teilstationäre behandlung ausgereicht hätte. Dies ergibt sich aus dem schlüssigen Sachverständigengutachten, das insoweit in Übereinstimmung steht mit den von der Beklagten eingeholten mdk-Gutachten und in dem nachvollziehbar dargelegt wird, dass die im entlassungsbericht genannten Diagnosen sich anhand der Dokumentation nicht alle nachvollziehen lassen, insbesondere nicht das Vorliegen einer schweren depressiven Episode. Gerade angesichts der vorherigen, etwa sechswöchigen stationären Behandlung in stabilisiertem Zustand und der nachfolgend zuverlässig wahrgenommenen ambulanten Weiterbehandlung im Haus der Klägerin hätte angesichts des zwar zunehmenden, aber noch keinen mehr als mittleren Schweregrad erreichenden depressiven Syndroms ohne akute Krisen das ambulante Setting zunächst „um eine Stufe“ hin zu einem teilstationären verändert werden müssen. Damit bestand für den Versicherten nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V als Ausdruck des Wirtschaftlichkeitsgebots kein Anspruch auf die tatsächlich erfolgte Behandlung, und dem folgend besteht für die Klägerin kein diesbezüglicher Vergütungsanspruch.
Entgegen der Ansicht der Klägerin und dem folgend des SG besteht auch kein Anspruch auf Vergütung der Behandlung als teilstationäre Behandlung im Sinne fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens. […]
Das Klinikum rügt mit seiner Revision sinngemäß eine Verletzung von § 12 Abs 1, § 39 Abs 1, § 109 Abs 4 SGB V und § 103 SGG
