Fallzusammenführung trotz Ausnahmeregelung nach FPV wegen Wirtschaftlichkeitsgebot? (hier: Wiederaufnahme zur Umsetzung der Ergebnisse des poststationären Tumorkonferenz-Ergebnis)
B 1 KR 14/21 R | Bundessozialgericht, Entscheidung am 26.04.2022 – terminvorschau 16/22
Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte wurde im Krankenhaus der Klägerin (im Folgenden: das krankenhaus) zunächst vom 5. – 11.5.2011 stationär wegen der Abklärung von Blutabgängen zur Diagnostik und Therapie aufgenommen. Die Versicherte wurde mit der Diagnose Analkarzinom am Tag vor der interdisziplinären Tumorkonferenz des Krankenhauses entlassen und in Umsetzung des Ergebnisses der Tumorkonferenz am 19.5.2011 zur laparoskopischen Sigmoideostoma-Anlage (künstlicher Darmausgang) und Adhäsiolyse (operatives Lösen von bindegeweblichen Verwachsungen, hier im Bauchraum) sowie zur Implantation eines Ports für eine anschließende Radiochemotherapie erneut stationär aufgenommen und am 31.5.2011 aus der stationären Behandlung entlassen. Das Krankenhaus berechnete zwei fallpauschalen; für den ersten stationären Aufenthalt 1219,98 Euro (DRG G60B) und für den zweiten stationären Aufenthalt 7412,46 Euro (DRG G18B). […]
Das LSG hat die Berufung der KK zurückgewiesen: Zwar lägen die Voraussetzungen der fallzusammenführung nach § 2 Abs 2 Satz 1 der 2011 geltenden fallpauschalenvereinbarung (fpv 2011) vor, die Fallzusammenführung sei jedoch nach § 2 Abs 2 Satz 2 FPV 2011 iVm dem Fallpauschalenkatalog, DRG G60B, Spalte 13, ausgeschlossen. Diese Ausnahmeregelung sei abschließend. In den Regelungen über die Fallzusammenführung sei in Einklang mit höherrangigem recht in pauschalierender Weise das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs 1 SGB V berücksichtigt. Eine Einzelfallbetrachtung anhand des Wirtschaftlichkeitsgebots sei ausgeschlossen. […]
