Kein vollständiger Entfall des Vergütungsanspruchs eines Krankenhaus bei teilweiser Nichteinhaltung von Anforderungen in Qualitätssicherungsrichtlinien (hier: MHI-RL)
L 6 KR 75/21 | landessozialgericht sachsen Anhalt , urteil vom 12.10.2023
Das LSG Sachsen Anhalt hatte mit Urteil vom 12.10.2023, L 6 KR 75/21, über die Frage zu entscheiden, ob bei teilweiser Nichterfüllung der in der Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen (mhi-rl) genannten strukturellen Voraussetzungen der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses in voller Höhe entfällt. Das LSG verneinte dies mit folgenden Leitsätzen:
- § 137 Abs 1 SGB V in der ab dem 1. Januar 2016 gültigen Fassung steht einem Automatismus zwischen Nichterfüllung von Anforderungen aus Qualitätssicherungsrichtlinien und vollständigem Vergütungsausschluss entgegen.
- Es obliegt der Regelungskompetenz des G-BA, ob er jede in einer Richtlinie nach § 136 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V enthaltene Vorgabe als Mindestanforderung mit der Folge eines Vergütungswegfalls bei Nichterfüllung einstuft oder dies unterlässt bzw. weitere Differenzierungen vornimmt.
- Ein vollständiger Wegfall des Vergütungsanspruchs als schärfstes Sanktionsmittel kann nur dann Folge einer Nichterfüllung von mindestanforderungen sein, wenn dies die jeweils einschlägige Einzelrichtlinie des G-BA unter speziell geregelten und im betreffenden Einzelfall erfüllten Voraussetzungen themenspezifisch vorsieht. Etwas anderes gilt nur, wenn das Gesetz einen Vergütungswegfall – wie zB in § 136b Abs 5 Satz 2 SGB V hinsichtlich eines Verstoßes gegen mindestmengenregelungen – selbst vorgibt […]
