Eine Budgetvereinbarung (hier: 2010) könne die Mindestmengenvereinbarung (hier: Knie-TEP) nicht ausser Kraft setzen
L 16 KR 140/20 | Landessozialgericht nordrhein-Westfalen, urteil vom 10.11.2022
In der Budgetvereinbarung für das Jahr 2011 seien die Leistungen für Knie-TEP entgegen dem Vortrag der Beklagten nicht vereinbart worden. Wie üblich, sei im Zuge der Vorbereitung auf die Verhandlung eine Abfrage der erbrachten Leistungszahlen des Vorjahres erfolgt. Aus den Angaben der Beklagten (zu den OPS-Kodes aus dem Bereich 5-822) habe sich ergeben, dass 2010 die erforderliche Mindestmenge nicht erreicht worden sei. Damit sei bei prospektiver Betrachtung eine Vereinbarung für das Folgejahr grundsätzlich ausgeschlossen gewesen.
Diese negative prognose sei stets zu Beginn eines Jahres aufgrund der Anzahl der Eingriffe aus dem abgelaufenen Kalenderjahr aufzustellen. Daher komme es nicht darauf an, dass im Zeitpunkt des Abschlusses der Budgetvereinbarung der g-ba die befristete Außervollzugsetzung der Mindestmengenvereinbarung beschlossen habe. Dass in der Budgetvereinbarung eine Ist-Leistung für Knie-TEP für 2010 nicht angegeben worden sei, habe nicht an dem Beschluss des G-BA, sondern an dem Umstand gelegen, dass die Ist-Leistungen 2010 nur für die Leistungsbereiche aufgeführt worden seien, die nicht ausgeschlossen worden seien, was in der Vereinbarung auch ausdrücklich angegeben worden sei. Der Umstand, dass in der Anlage zu der Budgetvereinbarung DRGs vereinbart worden seien, die einen Zusammenhang zu Knie-TEP-Eingriffen hätten bzw. haben könnten, resultiere daraus, dass DRGs nicht generell nur einem bestimmten OPS- oder ICD-Kode zugeordnet seien. Dies gelte insbesondere für die Leistungen, die der Mindestmengenvereinbarung zu Knie-TEP unterlägen. DRGs würden häufig von verschiedenen OPS- oder ICD-Kodes angesteuert. Aus diesem Grund erfolge bei den Budgetvereinbarungen in diesen Fällen keine direkte Zuordnung zu bestimmten DRGs.
das krankenhaus der Beklagten war 2011 nicht berechtigt, mindestmengenrelevante Knie-TEP zu erbringen. Unstreitig hat es in diesem Jahr die in Anlage 1 Nr. 6 der Mindestmengenvereinbarung vorgeschriebene Mindestmenge von 50 Knie-TEP nicht erreicht und unstreitig lag hinsichtlich der Behandlungen der Versicherten kein Notfall oder sonstiger Ausnahmefall im Sinne von Anlage 2 der Mindestmengenvereinbarung vor. Das Krankenhaus durfte auch nicht die berechtigte Erwartung hegen, die gesetzliche Mindestmenge im Jahr 2011 voraussichtlich zu erfüllen. Es bestand keine Grundlage für eine Prognose, dass es die erforderliche Mindestmenge in diesem Jahr voraussichtlich erreichen würde. Insbesondere ergibt sich eine solche für das Jahr 2011 geltende Prognose weder aus der Budgetvereinbarung 2011 noch aus der Regelung in Ziffer I.1.8 der Budgetvereinbarung 2010. Das Krankenhaus der Beklagten durfte daher bei den Versicherten keine Knie-TEP implantieren. Ein vergütungsanspruch konnte nicht entstehen […]
