CAD/CAM Knieendoprothesen (OPS 5-822.9) sind vom Versorgungsauftrag der GKV umfasst, wenn nachweisbar für den Patienten ein deutlicher Gebrauchsvorteil (Bewegungsumfang, Stabilität) ggü. einer Standard-Prothese vorläge

L 10 KR 21/21 | Schleswig-Holsteinisches landessozialgericht, urteil vom 25.04.2023

• Soweit die Versorgung mit einer patientenindividuell angefertigten Kniegelenks-Prothese für den Versicherten mit einem deutlichen Gebrauchsvorteil (beispielsweise beim Bewegungsumfang oder der Stabilität des behandelten Kniegelenks) gegenüber der Versorgung mit einer Standard-Prothese einhergeht, umfasst der versorgungsauftrag der gkv auch die für das spezielle implantat anfallenden, höheren (stationären) behandlungskosten.
• Bislang gibt es noch keinen studiengestützten Nachweis darüber, dass die Implantation einer patientenindividuell angefertigten Kniegelenks-Prothese gegenüber der Implantation einer Standard-Prothese auch bei patienten ohne eine außergewöhnliche Kniedeformität generell zu einer klinischen Ergebnisverbesserung führt.
• Daher ist die mit höheren Behandlungskosten verbundene Versorgung von Patienten ohne eine außergewöhnliche Kniedeformität mit einer patientenindividuell angefertigten Kniegelenks-Prothese regelmäßig nicht erforderlich bzw. unwirtschaftlich gemäß der §§ 2 Abs 1 Satz 1, 12 Abs 1 Satz 2 und 70 Abs 1 SGB V.
• Die Versorgung von Patienten ohne eine außergewöhnliche Kniedeformität mit einer patientenindividuell angefertigten Kniegelenks-Prothese hat zwar das Potential für eine klinische Ergebnisverbesserung. Allerdings steht mit der Implantation von Standard-Prothesen eine Standard-Therapie als behandlungsalternative zur Verfügung.