§ 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 enthalte keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist
B 1 KR 24/20 R | Bundessozialgericht, Entscheidung am 18.05.2021
Nach § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 prüfvv 2014 „hat das krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag“, wenn es dem mdk angeforderte Kopien der Unterlagen, die dieser „zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen abrechnung benötigt“, nicht innerhalb von vier Wochen übersendet. Die Worte „unstrittigen Rechnungsbetrag“ sprechen nur vordergründig für einen materiell-rechtlichen Anspruchsausschluss. Denn die Begrenzung des Anspruchs auf den „unstrittigen Rechnungsbetrag“ tritt nur insoweit ein, als zur abrechnungsprüfung „benötigte“ Unterlagen angefordert, aber nicht vorgelegt wurden (vgl § 7 Abs 2 Satz 2 und 4 PrüfvV 2014). Die Begründung des Anspruchs mit anderen, als den nicht (fristgerecht) vorgelegten Unterlagen, schließt die Vorschrift hingegen nicht aus. Ein Ausschluss des Anspruchs tritt daher nicht immer schon dann ein, wenn das Krankenhaus nicht alle angeforderten Unterlagen vorgelegt hat. Das Krankenhaus kann seinen Anspruch vielmehr unabhängig davon mit allen Unterlagen begründen, die nicht nach § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 präkludiert sind.
Sowohl der MDK als auch später eventuell die Gerichte müssen bei der Anspruchsprüfung folglich alle Unterlagen als Tatsachengrundlage berücksichtigen, auf die sich das Krankenhaus ohne Verstoß gegen die Obliegenheit zur Vorlage nach § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV 2014 inhaltlich bezieht. Denn KKn können Vergütungsansprüche nicht beliebig streitig stellen. Das Wort „unstrittig“ in § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 ist vielmehr im Kontext der mdk-prüfung und der Unterlagenanforderung zu verstehen: Der MDK stellt nur bestimmte Elemente der Begründung des Vergütungsanspruchs in Frage, indem er hierzu jeweils konkrete Unterlagen anfordert. Welche Unterlagen für die Abrechnungsprüfung tatsächlich „benötigt“ werden, obliegt aber nicht der abschließenden Beurteilung des MDK, sondern richtet sich nach objektiven Kriterien. Das Gericht ist bei seiner späteren Entscheidung daher nicht an die Beurteilung des MDK gebunden, sondern kann selbst entscheiden, welche Unterlagen es zur Anspruchsprüfung „benötigt“. Dem Krankenhaus soll nur derjenige Vergütungsanspruch zustehen, der ohne die fehlenden Unterlagen begründet werden kann, unabhängig von den angeforderten aber nicht vorgelegten Unterlagen also „unstrittig“ ist. […]
Quelle: Rechtsprechung im Internet
