Kein Anspruch auf 300€ Aufwandspauschale, wenn nach MD-Prüfung eine korrigierte, höhere Vergütung für das Krankenhaus resultiert (hier: Gabe von Prothrominkomplex, OPS 8-812.5f, Zusatzentgelt ZE30.06
L 16 KR 644/20 | landessozialgericht nordrhein-westfalen, Urteil vom 09.12.2021
Eine Aufwandspauschale sei nicht zu leisten, denn aufgrund der fehlerhaften Datenübermittlung bzw. Kodierung habe die Klägerin Veranlassung zur Prüfung des Behandlungsfalles gegeben.
Die Beteiligten streiten um den Anspruch der klagenden Krankenhausträgerin (Klägerin) auf Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 € nach von der beklagten Krankenkasse (Beklagte) veranlassten Überprüfung und einer infolgedessen erhöhten krankenhausabrechnung.
Der Anspruch auf die Aufwandspauschale setzt danach voraus, dass
- die Krankenkasse eine abrechnungsprüfung durch den mdk i.S. des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V veranlasst hat,
- dem krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 SGB V ein Aufwand entstanden ist und
- die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat.
Darüber hinaus verlangt die rechtsprechung, dass das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung seitens des Krankenhauses veranlasst wurde. Hier scheitert der Anspruch der Klägerin zum einen an letztgenannter Voraussetzung, weil es sich um den (Ausnahme-)Fall einer unstreitig oder nachgewiesen fehlerhaften Abrechnung gehandelt und dies ein Prüfverfahren seitens der Beklagten veranlasst hat. Zum anderen ist § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. teleologisch zu reduzieren, soweit die durch die Krankenkasse veranlasste Prüfung des MDK nicht nur nicht zu einer Minderung, sondern zur Erhöhung des Rechnungsbetrages geführt hat. […]
