Bestimmung der Hauptdiagnose (hier: Zuverlegung in die Geriatrie, bei zuvor periprothetischer Versorgung und im Verlauf Gastrointestinale Blutung wg. Sigmakarzinom)

S 4 KR 200/16  | Sozialgericht Fulda , Urteil vom 12.02.2019

Die Aufnahme eines Patienten nach Verlegung erfolgt sei zur weiteren Therapie in der Geriatrie des klägerischen Krankenhauses, nachdem die Klägerin wegen einer Schenkelhalsfraktur zuvor im Klinikum Eschwege operativ prothetisch versorgt worden sei. In der Geriatrie sei die Versicherte 14 Tage behandelt worden, während dessen sich eine gastrointestinale Blutung entwickelt habe. Daraufhin sei eine laparoskopische Sigmaresektion erfolgt, wonach der histopathologische Befund ein Sigmakarzinom ergeben habe. Die am Ende des stationären Aufenthalts zu bestimmende HD führe zum Sigmakarzinom, das unbestreitbar im Aufnahmezeitpunkt vorgelegen und das Behandlungsgeschehen maßgeblich beeinflusst habe argumentiert das Krankenhaus.

Zunächst geht die Kammer davon aus, dass der Tumor schon im Zeitpunkt der Aufnahme bestanden hat, auch wenn zuvor ärztlicherseits keine entsprechende Feststellung oder gar Diagnose erkannt worden war. Dies hat auch der MDK in seiner Stellungnahme  ausdrücklich so angenommen.

Richtig ist zwar, dass nach dem zitierten Wortlaut in D002f diejenige Krankheit festzustellen ist, „die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war“. Hieraus ließe sich unter Hervorhebung des Begriffs der „Veranlassung“ argumentieren, dass nur solche Diagnosen als Hauptdiagnose in Betracht kommen, die den stationären Aufenthalt „veranlasst“ im Sinne von „ausgelöst“ haben. Aus einem solchen Begriffsverständnis könnte sodann abgeleitet werden, dass tatsächlich nur solche Diagnosen als Hauptdiagnose verschlüsselt werden dürfen, im Aufnahmezeitpunkt als Anlass und damit zumindest an Symptomen erkennbar gewesen sind. Dem schließt sich die Kammer jedoch nicht an.

Schon die ausdrückliche Formulierung der Kodierrichtlinie, dass die Hauptdiagnose „nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen“ müsse, spricht gegen ein solches Begriffsverständnis. […]

Nach alledem verbleibt es für die Kammer dabei, dass für die Bestimmung der Hauptdiagnose jede Krankheit in Betracht kommt, die im Aufnahmezeitpunkt tatsächlich bei einem Versicherten bestanden hat. Es ist insoweit nicht erforderlich, dass diese Erkrankung aufgrund einer Beschwerdesymptomatik oder irgendeiner anderen Manifestation dem Versicherten selbst oder einem behandelnden Arzt – sei es auch im Rahmen der Aufnahmeuntersuchung – erkennbar ist.

Somit kommt es vorliegend (nur) darauf an, ob die Behandlung des Sigmakarzinoms gegenüber der geriatrischen Nachbehandlung des Schenkelhalsbruchs zu einem größeren Ressourcenverbrauch geführt hat. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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