Eine Fallzusammenführung sei insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig (hier: fiktive Beurlaubung)

Die stationäre Behandlung der Versicherten war während beider Behandlungsepisoden medizinisch erforderlich. Hiervon ist die Klammer überzeugt, weil der mdk in einem der gutachten die Notwendigkeit stationärer Behandlung auch hinsichtlich des ersten Klinikaufenthalts ausdrücklich bestätigt hat. Die Frage ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Zwar hat die Krankenkasse hinsichtlich des ersten Klinikaufenthaltes Zweifel an der Notwendigkeit einer stationären Behandlung bekundet. Sie hat daran jedoch in der mündlichen Verhandlung nicht festgehalten und ausgeführt, die Notwendigkeit einer stationären Behandlung habe man wegen der notfallmäßigen Aufnahme nicht streitig gestellt.

Das Krankenhaus berechnete die Vergütung auf Grundlage des tatsächlichen Geschehensablaufs sachlich-rechnerisch zutreffend. Die Krankenhausvergütung bemisst sich nach fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Das Krankenhaus rechnete die einschlägigen Fallpauschalen nach der FPV 2019 korrekt ab. Danach waren – bei unterstellter wirtschaftlichkeit – insbesondere die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung nicht erfüllt.

Gesetzlich oder vertraglich bestimmt ist eine Fallzusammenführung, wenn Voraussetzungen festgelegt sind, bei deren Vorliegen entweder unmittelbar kraft Gesetzes bzw. Vertrags nur ein einziger Abrechnungsfall vorliegt oder das Krankenhaus verpflichtet ist, eine Fallzusammenführung vorzunehmen.

Nicht ausreichend ist dagegen, wenn eine Fallzusammenführung lediglich zulässig ist. Daher ist in § 1 Abs. 7 Satz 5 und 6 FPV 2019 keine Fallzusammenführung bestimmt. Dort heißt es:

„Eine Beurlaubung liegt vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbehandlung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme im Sinne von § 2 vor.“

Dabei handelt es sich um eine Definition der Beurlaubung und die Festlegung einer Rechtsfolge. Die Bestimmung enthält jedoch weder Voraussetzungen, unter denen unabhängig vom Willen und Verhalten des Krankenhauses eine Beurlaubung vorliegt, noch ein Gebot, unter bestimmten Umständen eine Beurlaubung vorzunehmen. Ob ein Patient beurlaubt oder entlassen wird, entscheidet im Einzelfall das Krankenhaus unter Mitwirkung des Patienten. Besonders deutlich wird das Fehlen einer Rechtspflicht zur Beurlaubung, wenn man § 2 Abs. 1 Satz 1 FPV 2019 zum Vergleich heranzieht, wo es heißt: „Das Krankenhaus hat … vorzunehmen, wenn …“. […]