Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung auf Bescheinigung über die Einhaltung der Strukturmerkmale für die stattgehabte Strukturprüfung des OPS-Codes 8-98f (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung) unzulässig
S 18 KR 981/21 ER | sozialgericht nürnberg, urteil vom 10.02.2022
Nach § 275d Abs. 4 S. 1 SGB V können zwar krankenhäuser, die die strukturellen Voraussetzungen nach Abs. 1 nicht erfüllen, diese Leistungen ab dem Jahr 2022 nicht vereinbaren und nicht abrechnen. Nach Satz 2 können diese Krankenhäuser aber bis zum Abschluss der Strukturprüfung bislang erbrachte Leistungen weiterhin vereinbaren und abrechnen, sofern die Bescheinigung über die Einhaltung der Strukturmerkmale nach Abs. 2 aus von ihnen nicht zu vertretenen Gründen erst nach dem 31. Dezember 2021 vorliegt.
Dieser Fall ist vorliegend gegeben. Die Klinik hat es nicht zu vertreten, dass sie bislang keine Bescheinigung (Bescheid) über die Einhaltung des streitigen OPS-Codes vorlegen kann. Sie hat zeitgerecht im Juni 2021 den Antrag beim Kostenträger gestellt. Dass die Prüfung vor Ort „erst“ im Oktober 2021 stattgefunden – und der negative Bescheid im Dezember 2021 erlassen worden ist -, hat sie nicht zu vertreten. Der Widerspruch gegen den Negativbescheid hat aufschiebende Wirkung, so dass auch keine bestandskräftige Negativbescheinigung vorliegt. Die Klinik hat vor ihrem Antrag im Juni 2021 bereits das streitige strukturmerkmal erbracht, die Prüfung durch den MD erfolge quasi turnusmäßig. Entsprechend § 275d Abs. 4 S. 2 SGB V ist sie mithin berechtigt, diese streitige Leistung weiterhin mit den krankenkassen bis zum rechtskräftigen Abschluss der Strukturprüfung zu vereinbaren und abzurechnen. Der Gesetzgeber hat bereits bei der Einführung der Strukturprüfung mit erheblichen Schwierigkeiten in der Umstellungsphase gerechnet […] und zur Vermeidung entsprechender Unsicherheiten Abs. 4 S. 2 in das Gesetz aufgenommen. Das Vereinbarungs- und Abrechnungsverbot nach S. 1 tritt erst mit (rechtskräftig) abgeschlossener Strukturprüfung ein. Ein (noch weitergehendes) Erbringungsverbot wie in § 136 Abs. 1 S. 4 SGB V war vom Gesetzgeber dagegen nicht gewollt. Dies bedeutet für das Krankenhaus, dass bis dahin erbrachte Leistungen nicht rückabgewickelt werden sollen/müssen. Umso mehr fehlt das Rechtsschutzbedürfnis für den anhängigen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung. […]
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
