Für eine Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus bedarf es sachliche Gründe, die das Krankenhaus im Streitfall darzulegen und ggf. zu beweisen hat
B 1 KR 4/22 R | Bundessozialgericht, Entscheidung am 07.03.2023 – Terminbericht Nummer 7/23
Der Senat hat die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das landessozialgericht zurückverwiesen.
Dem Universitätsklinikum stand zwar der streitige Vergütungsanspruch für die durchgeführte Behandlung der Versicherten zu. Darauf, ob die Verlegung der Versicherten in das wohnortnahe Krankenhaus medizinisch notwendig war, kommt es insoweit nicht an. In Betracht kommt aber ein Schadensersatzanspruch der krankenkasse nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Absatz 1 BGB wegen einer Verletzung der sich aus § 12 Absatz 1 und § 109 Absatz 4 Satz 2 SGB V sowie § 17c Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz ergebenden Pflichten des Universitätsklinikums.
Eine Verlegung führt trotz der damit verbundenen vergütungsabschläge beider Krankenhäuser regelmäßig zu höheren Gesamtbehandlungskosten für die Krankenkasse. Deshalb bedarf es hierfür eines sachlichen Grundes, den das Krankenhaus im Streitfall darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen hat. Als sachliche Gründe für eine Verlegung kommen zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Versicherten sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Absatz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz) in Betracht. In einem mehrstufigen Krankenhausversorgungssystem kann die Verlegung aus einem Krankenhaus einer höheren Stufe (zum Beispiel Maximalversorger) in ein Krankenhaus einer niedrigeren Stufe (zum Beispiel Grundversorger) gerechtfertigt sein, wenn und soweit es zur Behandlung des Versicherten der besonderen Mittel des Krankenhauses der höheren Stufe nicht (mehr) bedarf und die dortigen Versorgungskapazitäten für andere Patienten benötigt werden. Keines gesonderten sachlichen Grundes für die Verlegung bedarf es dagegen, wenn und soweit hierdurch für die Krankenkasse keine Mehrkosten entstehen. Dies kommt insbesondere bei einer Rückverlegung in Betracht wegen der für das wiederaufnehmende Krankenhaus in § 3 Absatz 3 Fallpauschalenvereinbarung 2017 angeordneten Fallzusammenführung.
Ob danach vorliegend ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse gegen das Universitätsklinikum besteht, konnte der Senat auf der Grundlage der vom Landessozialgericht getroffenen Feststellungen nicht abschließend entscheiden. […]
