Eine nachträgliche Änderung und Ergänzung einer Dokumentation (hier: Operationsbericht) ist nicht generell ausgeschlossen, muss aber den ursprünglichen Inhalt und den Änderungszeitpunkt erkennen lassen

b 1 kr 33/18 r | Bundessozialgericht, Urteil vom 19.11.2019 – Urteilsbegründung

Die Dokumentation des Krankenhauses darf in Verfahren der sozialgerichtsbarkeit in die Feststellung des Sachverhalts im Wege der Amtsermittlung einfließen. Ihr Beweiswert ist hierbei jeweils im Einzelfall tatrichterlich zu bewerten, eine kritische Sicht liegt insbesondere bei nachträglichen Änderungen oder Ergänzungen ohne plausiblen Kontext nahe. Hat das Tatsachengericht bei vorgelegter Dokumentation Zweifel an Rechtserheblichem, muss es den Sachverhalt ergänzend aufklären, etwa durch Vernehmung der behandelnden Ärzte und der behandelten Versicherten. Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit