Die Nichterfüllung von Mindestanforderungen i.d MHI-RL führe nicht automatisch zum Vergütungsausschluss des OPS 5-35a.41
L 11 KR 48/24 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, urteil vom 08.12.2023
5-35a.41 (minimalinvasive Operation an Herzklappen: Mitralklappenrekonstruktion: transvenös) sei nach Ansicht des Medizinischen Dienstes zu streichen. Zwar sei ein solcher Eingriff tatsächlich durchgeführt worden. Gemäß den Vorgaben des g-ba seien strukturelle Voraussetzungen und personelle und fachliche Anforderungen vom Krankenhaus zu erfüllen. Hier fehle es an einem Protokoll des interdisziplinären Herzteams. Eine gemeinsame Entscheidung und Indikationsstellung liege nicht vor. Eine umfassende und sachgerechte patientenaufklärung sei nicht dokumentiert und die persönliche Inaugenscheinnahme des Versicherten durch die beteiligten Fachärzte nicht belegt […]
Das Landessozialgericht urteilte wie folgt:
Ob beim klagenden Krankenhaus im Zeitraum der Behandlung des Versicherten allgemein alle auf Grundlage von § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V in den §§ 4 bis 6 mhi-rl normierten Anforderungen vorlagen, kann im Ergebnis offenbleiben. Auch wenn dies tatsächlich nicht der Fall war, rechtfertigt es keine Streichung der Prozedur 5-35a.41.
Einem einschränkungslosen Automatismus zwischen Nichterfüllung von Anforderungen aus Qualitätssicherungsrichtlinien und Vergütungsausschluss steht § 137 Abs. 1 SGB V entgegen. Denn hiernach „kann“ vom G-BA im Rahmen eines gestuften Sanktionssystems nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V auch ein Wegfall des Vergütungsanspruchs vorgesehen werden. Entsprechendes ist anknüpfend an § 137 Abs. 1 Satz 5 SGB V in grundsätzlicher Weise in § 5 Abs. 2 Nr. 1 der Qualitätsförderungs- und Durchsetzungs-Richtlinie des G-BA (QFD-RL) geregelt. Nach den §§ 5 Abs. 1 Nr. 2, 2 Abs. 5 Satz 1 QFD-RL ist die Festlegung der Voraussetzungen eines Wegfalls des Vergütungswegfalls jedoch den einzelnen themenspezifischen Richtlinien vorbehalten, was seine Grundlage in § 137 Abs. 1 Satz 6 SGB V hat.
[…] In der MHI-RL ist kein Wegfall oder Minderung des Vergütungsanspruchs vorgesehen. Wenngleich die Nichteinhaltung von Mindestvorgaben nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V zwar als Regelfall ein Entfallen des Vergütungsanspruchs nach sich zieht, gilt dies nach § 137 Abs. 1 Sätze 3-6 SGB V i.V.m. den §§ 5 Abs. 1 Nr. 2, 2 Abs. 5 Satz 1 QFD-RL allerdings nur dann, wenn der G-BA diese Rechtsfolge in der einschlägigen themenspezifischen Richtlinie vorsieht. Eine Einschränkung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses scheide mangels Rechtsgrundlage aus.
