PrüfvV: Keine materielle Präklusion bei unvollständigen Unterlagen im Begehungsverfahren
L 10 KR 32/22 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 01.02.2023
Die materielle Präklusionsregelung des § 7 Abs. 2 S. 6 PrüfvV 2016, die zur Folge hat, dass nicht fristgerecht vorgelegte Unterlagen im Gerichtsverfahren unberücksichtigt bleiben, gilt nach ihrem eindeutigen Wortlaut und ihrer Systematik ausschließlich für das schriftliche Prüfverfahren. Bei einer Prüfung vor Ort (Begehungsverfahren) findet keine Präklusion von Unterlagen statt, auch dann nicht, wenn dem MD bei der Begehung nicht alle für die Prüfung relevanten Dokumente vorgelegt werden. Eine analoge Anwendung der Präklusionsregelung auf das Begehungsverfahren scheidet aus. Es fehlt an einer planwidrigen Regelungslücke, da die Vertragspartner der PrüfvV bewusst unterschiedliche Regelungen für das schriftliche Verfahren und das Begehungsverfahren getroffen haben. Stellt der MD erst im nachfolgenden Gerichtsverfahren auf Basis der nunmehr vollständig vorliegenden Unterlagen fest, dass eine Kodierung korrekt war, ist dieser Einschätzung zu folgen. Der ursprüngliche, auf unvollständiger Aktenlage beruhende Kürzungsanspruch der Krankenkasse entfällt.
Das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen hatte über die Frage zu entscheiden, ob die strengen Präklusionsregeln der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2016) auch im Rahmen einer Vor-Ort-Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) Anwendung finden. Kernpunkt des Rechtsstreits war, ob Unterlagen, die im Begehungsverfahren nicht vorlagen, im späteren Gerichtsverfahren dennoch berücksichtigt werden dürfen.
Im zugrunde liegenden Fall behandelte ein Krankenhaus im Jahr 2018 einen Patienten stationär und kodierte unter anderem die Nebendiagnose E87.6 (Hypokaliämie). Die Krankenkasse leitete daraufhin eine Kodierprüfung ein, die als Begehung im Krankenhaus durchgeführt wurde. Der MD-Gutachter verneinte bei der Vor-Ort-Prüfung das Vorliegen eines therapiepflichtigen Kaliummangels, da die entsprechenden Laborwerte in den vorgelegten Akten nicht auffindbar gewesen seien. Die Krankenkasse rechnete daraufhin einen Betrag von 6.367,91 Euro auf.
Das Krankenhaus erhob Klage und legte im Gerichtsverfahren die vollständige Patientenakte vor. Daraus ergaben sich die zuvor fehlenden Laborwerte sowie die dokumentierte Kaliumsubstitution. Die Krankenkasse beharrte gleichwohl darauf, dass nur die im Begehungsverfahren vorgelegten Unterlagen hätten berücksichtigt werden dürfen und berief sich auf die Präklusionsvorschrift des § 7 Abs. 2 Satz 6 PrüfvV 2016.
Das Sozialgericht (SG) entschied, dass die Präklusionsregelung ausschließlich für schriftliche Prüfverfahren gelte und im Begehungsverfahren keine Entsprechung besitze. Die vollständigen Unterlagen seien daher zu berücksichtigen. Gegen diese Entscheidung legte die Krankenkasse Berufung ein.
Das Landessozialgericht bestätigte nun die Entscheidung der Vorinstanz. Die Richterinnen und Richter stellten klar, dass die Präklusionsnorm nach Inhalt, Struktur und Zweck eindeutig nur das schriftliche Prüfverfahren betreffe. Die PrüfvV unterscheide bewusst zwischen schriftlicher Unterlagenübermittlung und Begehungsprüfung vor Ort. Während im schriftlichen Verfahren klar geregelte Vorlagefristen mit Präklusionsfolgen bestehen, sieht das Begehungsverfahren keine vergleichbare Sanktion vor. Auch eine analoge Anwendung lehnte das Gericht ab, da es an einer planwidrigen Regelungslücke fehle. Die Vertragspartner der PrüfvV hätten bewusst unterschiedliche Regelungen geschaffen und damit entschieden, dass beim Begehungsverfahren keine Präklusion eintreten soll.
Im Ergebnis waren daher alle Unterlagen, die das Krankenhaus im Gerichtsverfahren nachreichte, zu berücksichtigen. Da der MD in einem zweiten Gutachten – auf Basis der vollständigen Akten – selbst die korrekte Kodierung bestätigte, fehlte es an einem Erstattungsanspruch der Krankenkasse. Der Kürzungsbetrag durfte nicht aufgerechnet werden.
Das LSG wies die Berufung zurück; die Entscheidung ist rechtskräftig, da die Revision nicht zugelassen wurde.
