Präklusion und die Aufforderung zur Vorlage von Nachweisen zum OPS-Komplexkode

S 5 KR 1771/22 Heilbronn, vom 13.07.2023 – Kommentar Trefz Flachsbarth Rechtsanwälte

Werde von einer Krankenkasse erst im gerichtlichen Verfahren ein Umstand streitig gestellt, welcher im vorgerichtlichen Verfahren nicht strittig war, so sei nicht mit Belegen über die Gruppengröße ausgeschlossen. Soweit die Krankenkasse damit argumentiert habe, die Anforderungen des , „Nachweise zum OPS-/Komplexkode“ vorzulegen, könne sich dies nach den objektiven Kriterien nicht auf sämtliche Voraussetzungen des OPS beziehen, sondern nur auf solche Unterlagen, die zur Beantwortung der von der Krankenkasse formulierten Frage benötigt würden […]

Das SG Heilbronn hat über die des OPS Interdisziplinäre durch das Krankenhaus entschieden. Die beklagte Krankenkasse hatte erst im Gerichtsverfahren geltend gemacht, dass die vorgerichtlich dem MD vorgelegte nicht belege, dass die Gruppentherapien mit maximal 8 Teilnehmern durchgeführt wurden. Das Krankenhaus hat daraufhin vorgetragen, dass die Namen der anderen Teilnehmer nicht in der des Versicherten enthalten seien, sondern in elektronischen Listen der Therapeuten gespeichert würden. Diese Listen seien nicht Teil der Patientenakte und seien vom MD auch nicht angefordert worden.

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